公立醫院改革滯后一直拖累新醫改效果，針對這一痛點，作為國家第一批公立醫院改革試點城市，北京市昨日發布公立醫院改革“大招”。這一醞釀多時的《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》(以下簡稱“方案”)明確指出，到2017年，本市公立醫院要全面破除以藥補醫機制。“此次北京公立醫院改革方案，可謂是一劑”猛藥“，時間也非常緊迫，要想如期完成存在一定困難，但更重要的是，公立醫院改革向來十分復雜，要想讓效果持續，必須多方入手”調理“，不能追求短期效應。”上海交大衛生政策與醫務管理研究所研究員汪兆告訴北京商報記者。

根據方案，在總結北京友誼醫院等5家醫院的試點經驗后，全市公立醫院將加快推進醫藥分開。具體方式包括：統籌考慮各級醫院特點，制定有利于實現分級診療的醫事服務費價格政策，醫事服務費納入醫保報銷范圍;實施醫藥產品陽光采購，改革支付方式，加強醫院內部管理，完善政府投入方式，切實降低醫藥價格;同步調整醫療服務價格，逐步理順公立醫院補償渠道，建立科學合理的補償機制。探索患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑，破除以藥補醫機制。

自2012年起，北京友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院5家市屬醫院分三批實施醫藥分開，取消藥品加成、掛號費和診療費，設立醫事服務費。北京市醫管局局長封國生此前表示，截至去年2月底，5家試點醫院門診醫保患者的藥品占比由過去的70%下降到了現在的58.8%，門診次均醫療費用減少了54.84元，次均藥品費用(門診看一次病的用藥費用)減少了82.85元。患者個人的自付費用減少了60.4元。

北京市醫改辦相關負責人指出，新落地的公立醫院改革方案，為達到“騰空間、調結構”目的，取消藥品加成，實施陽光采購，為醫藥分開和醫療服務價格調整騰出空間。特別值得關注的是，新政對不同區域、不同層級、不同類型的公立醫院，在醫保支付、價格調整、財政投入、績效考評等方面實行差別化的改革政策。

北京商報記者也注意到，方案指出，在取消藥品加成(中藥飲片除外)，建立公立醫院醫藥分開的運行新機制過程中，市屬醫院、區屬醫院、國家衛計委委屬委管醫院醫藥分開工作，由各醫院上級單位負責組織實施;軍隊、武警部隊、事業單位、國有企業等舉辦的醫院，由各舉辦單位負責組織實施。對此，汪兆分析，北京公立醫院的上級單位非常復雜，且沒有一個能夠統籌管理的部門，這增加了改革的難度。

另外，也有業內人士認為，在方案中涉及“北京要改革醫院藥事管理制度，探索建立總藥師制度，開展處方負面清單管理和處方點評”的提法非常新穎，具體操作方式很可能是在醫管局藥事處下設總藥師辦公室，從市屬三級醫院中聘請藥師，負責多家醫院用藥質量與安全，防治用藥過度。不過，三級醫院中一直設有藥師一職，但對過度用藥等問題并未起到很大的管控作用，未來總藥師制度如何執行還有待細化方案。

“其實，幾年前國家衛計委就曾提出，到2015年要破除以藥補醫，但現在來看，時間節點正不斷后移，也折射出這一政策推行的難度很大。”汪兆說，“破除以藥補醫，不是簡單的取消藥品加成，當醫生服務價格過低、藥品招標采購存短板以及大型公立醫院長期占據市場壟斷地位等行業痼疾難破，通過高壓手段可以短時間見效，但要想長期切斷以藥補醫的利益鏈，必須多政策共同推進，互為支撐。”

全文內容如下：

北京市城市公立醫院綜合改革實施方案

自2012年本市率先啟動城市公立醫院綜合改革試點以來，各項改革措施相繼落地，取得了階段性成果，積累了寶貴經驗，為下一步深化改革奠定了堅實基礎。但公立醫院改革是一項長期艱巨復雜的系統工程，當前還存在一些比較突出的矛盾和問題，迫切需要通過體制機制改革逐步加以解決。為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)和《北京市人民政府關于繼續深化醫藥衛生體制改革的若干意見》(京政發〔2014〕30號)要求，進一步推進公立醫院綜合改革，結合本市實際，特制定本實施方案。

一、改革思路、原則與目標

(一)總體思路

深入貫徹落實黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照*、國務院決策部署，把深化醫藥衛生體制改革作為保障和改善民生的重要舉措，充分發揮公立醫院公益性質和主體作用，切實落實政府辦醫責任;深化支付方式改革并發揮其關鍵作用，建立科學合理的補償機制;調整優化醫療服務體系格局，率先建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度和現代醫院管理制度，推動全市醫藥衛生體制改革向縱深發展。重點推進“兩個分開，三個機制，兩項制度，三個支撐”體制機制改革，即持續推進醫藥分開、繼續深化管辦分開，著力在醫保調控機制、價格調節機制、財政投入機制改革上取得突破，持續推進人事薪酬制度改革和分級診療制度建設，發揮人才培養、學科發展和信息化建設支撐作用。

(二)基本原則

1.堅持政策聯動。將公立醫院綜合改革納入全市醫藥衛生體制改革統籌安排，推進醫療、醫保、醫藥聯動，推動本市行政區域內公立醫院同步改革，兼顧大醫院與基層醫療衛生機構改革，兼顧公立醫院與社會辦醫協調發展，兼顧疾病預防控制、治療和康復，增強改革的系統性、整體性和協同性。

2.堅持分類改革。明確城市公立醫院功能定位，充分發揮其在提供基本醫療服務、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。從實際出發，對不同區域、不同層級、不同類型的公立醫院，在醫保支付、價格調整、財政投入、績效考評等方面實行差別化的改革政策。

3.堅持重點突破。在中央確定的改革方向和原則下，大膽探索、銳意創新，著力在醫保支付、醫藥分開、價格改革、人事薪酬、分級診療等重點改革領域取得突破，建立符合首都實際的體制機制。

本市行政區域內所有三級、二級、一級公立醫院均納入改革范圍。規劃準入、行業監管、價格、醫保、醫藥分開、藥品流通采購、第三方評價等方面改革政策適用于所有公立醫院。管理體制、財政投入、人事薪酬、績效考核等方面改革政策適用于市屬、區屬公立醫院，國家部委、軍隊、武警部隊、事業單位、國有企業等在京舉辦的醫院可參照執行，按照國家和軍隊有關要求，由其主管部門制定具體細則并保障政策落實。

(三)改革目標

到2017年底，建立符合首都特點的醫院管理體制、運行機制和醫療服務體系，讓人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力、資金保障可持續。具體目標：

1.科學合理的補償機制初步建立。以藥補醫機制全面破除，醫療服務價格逐步理順，醫保支付方式改革取得突破，差別化財政投入政策進一步完善。醫藥費用不合理增長得到有效控制，衛生總費用增幅與本地區生產總值增幅相協調。

2.分級診療制度扎實推進。醫療服務體系中不同層級、不同類型公立醫院的功能定位更加清晰，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重逐步降低，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式初步構建。

3.符合行業特點的人事薪酬制度確立雛形。編制人事制度更加合理，用人機制更加靈活，收入分配機制的激勵作用更加積極有效，醫務人員技術勞務價值得到合理體現。

4.現代醫院管理制度初步建立。屬地化、全行業的首都醫療管理體系更加完善，公立醫院考核評價和監管制度更加健全，政府與社會力量合作辦醫規范有序。

5.醫患滿意度有效提升。醫療行為更加規范，基本醫療服務更加公可及，就醫環境更加安全有序;就醫費用負擔保持合理水，個人衛生支出占衛生總費用比例保持在20%左右;患者和醫務人員對公立醫院的滿意度逐步提升。

二、建立公立醫院治理新體制

(四)落實政府辦醫責任

落實政府在公立醫院規劃布局、功能定位、目標任務、選配班子等方面的領導責任，在公立醫院編制、財政投入、價格、薪酬、基本建設、設備設施購置和維護、重點專科發展、公共衛生投入、突發事件應急保障、建立健全符合公益性的運行機制等方面的保障責任，在公立醫院人、財、物等重大決策、對外投資合作、成本費用控制、促進效率和公益性等方面的管理責任，在促進醫院和醫務人員合法合規執業、提高醫療服務質量、保障安全等方面的監督責任。

2016至2017年，著力推動市區兩級政府落實辦醫責任，促進各公立醫院辦醫主體落實責任。

(五)深化管辦分開改革

強化各級衛生計生行政部門對醫療衛生行業統一規劃、統一準入、統一監管的職能，完善首都醫藥衛生協調委員會(以下簡稱首醫委)的統籌協調機制并充分發揮其作用，加強屬地協調、區域聯動，建立完善全行業管理機制。進一步明確各相關部門對不同類型公立醫院的管理權責，明確醫院管理部門作為政府出資人代表的辦醫職責，理清醫院管理部門與所辦醫院間的權責關系。加強對醫院的規范管理，推進現代醫院管理制度建設，優化醫療資源配置和結構調整。探索中央在京醫院共建共管機制，市區兩級政府在規劃準入、用地保障、建設審批、政府購買服務等方面給予支持。

2016至2017年，重點研究深化管辦分開改革方案，著力推進對醫療衛生機構的全行業管理，優化政府辦醫體制，加強醫療衛生機構屬地管理與統籌。

(六)完善公立醫院法人結構和治理機制

完善法人治理試點醫院的理事會制度、院長負責制和監事會制度，規范醫院內部決策和制約機制，進一步落實試點醫院的獨立法人地位。鼓勵資產多元、實行托管的公立醫院以及醫療聯合體通過多種形式探索建立法人治理結構和治理機制，醫院院長和副院長由理事會按規定聘任或解聘，并探索實行公開競聘。推進職業化建設，實行院長任期目標責任考核和問責制，考核結果作為院長工作評價、薪酬確定和職務任免的重要依據。探索取消公立醫院行政級別，各級衛生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫院領導職務。

2017年，重點完善北京友誼醫院、北京朝陽醫院法人治理運行機制。2017年，著力在北京兒童醫院、清華長庚醫院等醫院探索多種法人治理模式。

(七)強化公立醫院績效考核和行業評價

完善公立醫院績效考核體系，突出功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、財務管理、成本控制和社會滿意度等考核指標，引導公立醫院堅持公益性方向;定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核，考核結果與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。制定以公益性為導向的行業評價標準，定期組織行業評價，向社會公開考核結果。

2017年，對市區兩級公立醫院開展績效考核和行業評價。2016至2017年，持續開展公立醫院行業評價并向社會公布評價結果。

(八)完善多方監管機制

強化衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)醫療服務監管職能。加強醫院信息公開，規范信息公開內容，建立定期公示制度。全面實行藥品生產、流通環節電子監管，推進藥品電子監管向醫療機構延伸，實現從生產到消費者的閉環監管。發揮醫療行業協會、學會作用，加強行業自律、監督和職業道德建設，引導醫療機構依法經營、嚴格自律。建立社會監督員制度，發揮人大、政協、監察、審計機關以及社會層面的監督作用。推進醫療機構和醫生信用體系建設。完善第三方專業機構參與考核評價機制。

2017年，對三級醫院開展巡查工作，公布二級及以上公立醫院相關信息。2016至2017年，完善本市醫療機構行業監督管理辦法，開展全市醫院巡查活動;建立公立醫院醫療費用監測體系和醫療費用控制考核問責機制，控制醫藥費用不合理增長。

(九)提高公立醫院管理和服務水

加強醫院財務會計管理，落實三級公立醫院總會計師制度。進一步加強對公立醫院收支預算管理，推進公立醫院成本核算和成本控制。加強醫療質量管理與控制，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械行為。推進醫療服務模式創新，不斷優化醫療服務流程，改善患者就醫環境和就醫體驗，促進醫患關系和諧。綜合考慮醫療服務質量安全、基本醫療需求等因素，制定臨床路徑并加強管理。深入開展優質護理服務。

2017年，研究制定加強公立醫院綜合預算管理指導意見。2016至2017年，規范診療行為，繼續開展醫療服務模式創新。