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第一章 總則

第一條為建立多層次醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險工作的意見》(皖政〔2007〕85號)等規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用范圍：本市行政區域城鎮范圍內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的在校大、中(含中專、中技)、小學生(含入托入園兒童)、少年兒童和其他非從業城鎮居民。

第三條 城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)實行市級統籌，在本市行政區域內實行統一政策制度，統一繳費標準，統一待遇水，統一基金管理，統一經辦流程，統一信息系統。

第四條居民醫保堅持屬地管理、權利和義務相對應、大病和普通門診統籌相結合、個人繳費和政府補助相結合的原則。醫療費用實行分擔機制。

第五條市人力資源社會保障部門負責市居民醫保工作，市醫療保險經辦機構負責本市居民醫保的經辦管理以及對縣市區醫療保險經辦機構的業務指導工作。

各縣、市、區人力資源社會保障部門及所屬的醫療保險經辦機構負責轄區內居民醫保工作。

財政部門負責居民醫保財政專戶的管理、政府補助資金的籌集、基金的劃撥和運行的監督管理工作。

各縣、市、區人民政府及地方稅務部門負責居民醫保個人基本醫療保險費的征收工作。

教育部門負責在校學生、入托入園兒童的參保組織、協調工作。

衛生部門負責定點醫療機構醫療服務管理工作。

民政部門負責低保對象中的“三無”人員(無生活來源，無勞動能力，無法定贍養人、扶養人、撫養人)的身份認定，協助做好參保繳費工作。

殘疾人聯合會負責重度殘疾人的身份認定，協助做好重度殘疾人的參保繳費工作。

公安、物價、審計、食品藥品監督管理等部門按照各自的工作職責，協同做好居民醫保工作。

第二章 基金籌集

第六條 城鎮居民醫療保險基金按照以收定支，收支衡，略有結余的原則籌集和使用。

第七條居民醫保基金包括：

(一)參保人員個人繳納的基本醫療保險費;

(二)各級財政補助的資金;

(三)基金利息收入;

(四)其他渠道籌集的資金。

第八條居民醫保個人繳費和財政補助按照以下標準執行：

(一)在校大、中、小學生、入托入園兒童每年個人繳費30元(其中殘疾人20 元);

(二)18周歲以下非在校居民每年個人繳費50元(其中殘疾人30 元);

(三)18周歲以上城鎮其他居民每年個人繳費130元(其中殘疾人100元);

(四)低保對象中的“三無”人員(無生活來源，無勞動能力，無法定贍養人、扶養人、撫養人)個人不繳費，由當地民政部門審核后，從當地城鄉醫療救助資金中給予補助。喪失勞動能力的重度殘疾人所需的個人繳費，由當地殘聯負責審核后，從殘疾人就業保障金中給予補助。

(五)財政補助標準按國家、省規定執行。

第九條居民醫保個人繳費和財政補助標準，隨著經濟發展和城鎮居民人均收入提高，經市人民政府批準后可做相應調整。

第三章 參保繳費

第十條符合參保條件的城鎮居民和未就學的少年兒童，在本人戶籍所在地(或經常居住地)的城鎮街道、社區辦理參保登記，匯總造冊后，由所在社區勞動保障服務機構統一到縣(市、區)醫療保險經辦機構辦理參保手續。

新生兒實行“落地參保”的辦法，在辦理戶口登記的同時辦理參保繳費手續，并自出生之日起享受居民醫療保險待遇。

城鎮大、中、小學的在校學生和入托入園兒童，統一在其所在的學校、托幼機構辦理參保登記，按學年或學制繳費。跨地區就學或辦理轉學的大、中、小學學生，不再參加原戶籍所在地的居民醫療保險。已在原戶籍地參加了居民醫療保險或新農合的，可按照國家和省有關規定及時辦理城鄉居民醫療保險關系的轉移接續。

第十一條城鎮居民參保繳費時間為每年9月1日至11月30日，逾期不予登記。城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費按年度一次性足額繳納。

第四章 醫療保險待遇

第十二條城鎮居民按時足額繳納基本醫療保險費后，從繳費次年的1月1日至12月31日為醫療保險待遇享受期。

第十三條建立居民醫保普通門診統籌。普通門診統籌基金從當年籌集的居民醫保基金中按參保人數每人50元標準提取。

參保居民在本人選定的基層定點醫療機構(一級醫院、社區衛生服務中心)門診就醫，一次門診醫療費用30元以上，160元以下的，醫療保險基金按60%的比例報銷。一個參保年度內，參保居民最多享受四次普通門診醫療報銷待遇。

大學生門診醫療費用按每人每年30元標準撥付高校包干使用，具體使用辦法由高校自行制定，報市醫療保險經辦機構備案。

第十四條參保居民患病需住院治療時，憑醫療保險ic卡、有效身份證件辦理住院登記，經醫院核對參保居民的個人基本資料后辦理入院手續。治療結束后，醫保費用即時結算，參保居民只需支付個人應負擔的部分醫療費用，其余醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第十五條參保居民住院醫療費用由個人和醫療保險基金按照下列規定共同負擔：

(一)參保居民一個年度內在本市三級、二級、一級醫院(含社區衛生服務中心)首次住院的醫療費用，基本醫療保險基金起付標準為400元、300元、100元;第二次及以后住院的起付標準分別為300元、200元、50元;起付標準以下的費用由個人負擔。

(二)參保居民在市內三級、二級、一級醫院住院,發生符合基本醫療保險支付范圍,起付標準以上，年度支付限額以下的醫療費用，醫療保險基金報銷比例分別為70%、75%、80%，其中，兒童患白血病、先天性心臟病、腦癱等特大疾病，在以上報銷比例基礎上再提高5%。

(三)參保居民在一個年度內的醫療費用醫療保險基金支付限額為15萬元。大、中、小學生及18周歲以下未成年人一個年度內的醫療費用醫療保險基金支付限額為20萬元。

(四)參保居民在同一定點醫療機構與住院治療未間斷的門、急診搶救費用，與住院治療費用合并按一次住院結算。

(五)參保居民患病因病情需要，轉往市外三級或專科醫院的，由定點醫療機構出具轉診轉院意見，報醫療保險經辦機構審批后，可轉往市外定點醫療機構治療。轉往市外定點醫療機構住院所發生的醫療費用，醫療保險基金報銷比例在本市同級定點醫療機構報銷比例的基礎上減少5%。

(六)參保居民患病確需急診、搶救的，可以在非定點醫療機構就醫，但應在入院后向參保地醫療保險經辦機構備案。否則，所發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。因搶救必須使用的藥品可以適當放寬。

(七)大學生實和寒暑假或因病休學等法定不在校期間患病的醫療費用，按我市大學生醫療保險支付標準執行。

(八)參保居民實際報銷金額與實際醫療總費用之比低于40%的，按40%支付比例兜底報銷。

(九)參保居民患特大疾病醫療費用超過醫療保險基金年度支付限額的，個人負擔過重者，可申請社會醫療救助。大學生可申報省大學生醫療調劑金補助。

第十六條參保居民基本醫療保險的支付范圍，參照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準執行。

(一)醫療保險藥品目錄中的甲類國產藥品按醫療保險報銷比例支付。乙類國產藥品，甲類進口藥品，乙類進口藥品及進口體內置換人工器官和置放材料，個人分別先自付10%、20%、30%以后，再按醫療保險報銷比例支付。

(二)對新增診療項目、大型醫用設備檢查以及高值醫用耗材的準入，根據我市基本醫療保險基金支付能力，由醫療保險經辦機構提出申請，經市人力資源社會保障部門與財政部門審批后，列入基金支付范圍。

(三)參保居民因病在本市一級、二級、三級醫院住院治療，住院床位費支付標準分別為10元/天、15元/天、25元/天;轉往市外定點醫療機構住院治療的，床位費支付標準為40元/天;低于此標準的，按實際費用結算。危重病人在重癥監護室治療等特殊情況床位費據實報銷。

第十七條參保居民患以下慢性病需門診治療的費用，由醫療保險基金和個人共同負擔：

冠心病、中風后遺癥、依賴性糖尿病、惡性腫瘤、肺心病、高血壓病、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、精神分裂癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性活動性肝炎、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、血友病、癲癇。

(一)患以上慢性病的參保居民填寫《醫療保險慢性病門診治療審批表》,由所在社區或學校簽署意見，并附兩年內在二級以上醫院的住院病歷等資料報醫療保險經辦機構審核，半年(或一個季度)鑒定一次。經市醫保慢性病專家組鑒定合格并確定治療方案后，發放《慢性病治療證》，慢性病患者可在定點醫療機構進行門診治療或在醫保慢性病服務部購藥治療，并即時結算費用。

患慢性腎功能衰竭需透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術后抗排異治療的，在住院治療結束后可直接進入門診慢性病治療。

(二)惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療三個病種的醫療費用，醫療保險基金不設起付費標準，按80%的比例報銷;其余病種一個年度內門診慢性病費用報銷的起付標準為400元。起付標準以上的醫療費用，醫療保險基金按70%的比例報銷。

(三)門診慢性病患者需住院治療時，應中止門診慢性病治療，出院后即時恢復。

已享受門診慢性病治療的，不再享受普通門診治療。

第十八條以下九項醫療康復項目納入居民醫保范圍：

以治療性康復為目的的運動療法，偏癱肢體綜合訓練，腦癱肢體訓練，截癱肢體綜合訓練，作業療法，認識知覺功能障礙訓練，言語訓練，吞咽功能障礙訓練，日常生活能力評定。

參保居民需實行醫療康復的，經醫療保險經辦機構審核后，報人力資源社會保障、財政部門審批后，可以到定點醫療康復機構住院治療。

對持有《殘疾人證》(不含3周歲以下)且實際年齡不大于6周歲的兒童，患腦癱、聽力語言障礙(限置入人工耳蝸或者佩戴助聽器)實施搶救性康復治療的，納入城鎮居民門診醫療報銷范圍，并按訓練周期予以定額補助。

第十九條參保居民因病呈植物人狀態、四肢癱瘓以及患帕金森氏病晚期、惡性腫瘤晚期等，連續住院3個月以上，生活完全不能自理的，可以設立家庭病床。在家庭病床治療和護理的方案由治療的定點醫療機構提出，經醫療保險經辦機構審核后，報人力資源社會保障部門批準執行。所需診療、藥品等費用納入醫療保險基金按季度結算。

家庭病床的日常治療和管理由符合條件的社區衛生服務中心負責。

第二十條對符合計劃生育政策的參保育齡婦女生育費用，順產的按照1000元，剖宮產按照2000元標準予以補助;實際發生費用低于定額補助標準的據實報銷。

第二十一條參保居民連續兩年內未發生醫療費用的，根據基金結余情況，由醫療保險經辦機構提出健康體檢計劃，報人力資源和社會保障局、財政局批準后，可以免費健康體檢一次。

第二十二條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

(一)應當由第三人負擔的;

(二)應當由公共衛生負擔的;

(三)在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，經有關方面確認后，在醫療費用結算時，本人或親屬可以持有關確認資料向醫療保險經辦機構申請基本醫療保險基金先行支付。醫療保險經辦機構經審核確認其參保資格后，按我市基本醫療保險基金支付的規定，先行支付相應部分的醫療費用。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第五章 基本醫療保險管理

第二十三條居民醫保實行市級調劑金制度，調劑金提取比例原則上控制在各縣(市、區)當年基金總量5%，達到當年總量的15%后不再提取。城鎮居民醫療保險市級調劑金籌集、使用管理辦法，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。

第二十四條居民醫保基金納入財政專戶，實行單獨核算，專項用于居民醫保。

第二十五條醫療保險經辦機構應當建立健全居民醫保基金預決算制度、財務會計制度和內部管理制度，實行基金超支預警報告制度。

第二十六條各級醫療保險經辦機構應當建立健全內部審計制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、人力資源社會保障等部門的監督檢查。

第二十七條定點醫療機構應當嚴格遵守醫療保險政策，履行醫療保險定點協議，認真核對入院參保居民信息，做到人證相符，嚴格掌握疾病入院指征和住院標準，不得以任何理由拒絕、推諉符合入院指征的參保居民住院治療。

定點醫療機構應當規范記載參保居民住院期間的各項費用，及時向醫療保險經辦機構傳遞相關數據，并向參保居民提供住院“日費用清單”，建立醫療費用計算機查詢系統。

定點醫療機構應當嚴格執行居民醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。參保居民因病確需使用自費的藥品、診療項目及醫用材料時，定點醫療機構必須履行告知義務并經本人或家屬簽字同意。參保居民出院時，其住院期間醫療費用結算清單須經參保居民或家屬核實并簽字確認。

第二十八條定點醫療機構不得采取虛假住院、冒名住院、掛床住院、誘導住院、降低入院標準、虛開藥物和診療項目、或將居民醫保用藥目錄以內的藥品換成目錄以外藥品或其他物品以及過度治療等方式套取居民醫保基金。

第六章法律責任

第二十九條定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條的規定，由人力資源社會保障部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;解除醫療服務協議，取消醫療保險定點醫療機構資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十條參保居民以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，根據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條的規定，由人力資源社會保障部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十一條醫療保險經辦機構及其工作人員在工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊、索賄受賄的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。造成基本醫療保險基金損失的，依法承擔賠償責任。

第七章附則

第三十二條居民醫保工作經費，列入同級財政預算，不得從居民醫保基金中提取。

第三十三條本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第三十四條本辦法自2012年9月1日起施行。原下發的文件及過去的相關規定與本辦法不一致的按本辦法執行。