申請(qǐng)人姓名
代寫(xiě)人姓名
受理日期 受理人
證件號(hào)碼 證件簽發(fā)日期
簽注號(hào)碼 簽注種類(lèi)
簽注簽發(fā)日期 簽注有效期
中華人民共和國(guó)公安部出入境管理局監(jiān)制
| （像片） | 姓 | 名 | 曾用名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 拼音姓 | 拼音名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性 別 | 出生日期 | 年 月 日 | 民 族 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 政 治 面 貌 | 文化 程度 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出生地 | 省 市 縣 | 婚姻 狀況 | □已婚□未婚□離婚□喪偶 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 身份證件 名 稱(chēng) | 證件 號(hào)碼 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 戶(hù)口所在地 址 | 戶(hù)口所屬 派 出 所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現(xiàn) 住 址 | 郵政編碼 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 聯(lián)系電話 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工作單位 | 職務(wù) | 電話 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| □ □申請(qǐng)簽注□證件換發(fā)□證件補(bǔ)發(fā) | 前往地 | □香港□澳門(mén) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現(xiàn)有通行證 號(hào) 碼 | 有期效至 | 年 月 日 | 簽發(fā)地 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申請(qǐng)事由 | □探親 □旅游 □商務(wù) □就學(xué) □培訓(xùn) □乘務(wù) □就業(yè) □就業(yè)者家屬 □其他非公務(wù)活動(dòng)（ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 擬 前 往 時(shí) 間 | 年 月 日 | 需簽注 有效期 | 需往返 次 數(shù) | □一次 □多次 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 港 澳 地 區(qū) 被 探 望 親 屬 | 與申請(qǐng) 人關(guān)系 | 姓名 | 性別 | 出生 日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 港澳居民來(lái)往 內(nèi)地通行證號(hào)碼 | 港澳身份證號(hào)碼 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 何時(shí)何 地何因 赴港澳 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本 人 簡(jiǎn) 歷 | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 境 內(nèi) 外 家 庭 成 員 及 主 要 社 會(huì) 關(guān) 系 | 稱(chēng)謂 | 姓名 | 年齡 | 國(guó)籍 | 單位和職務(wù) | 家庭住址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 單位或公安派出所意見(jiàn) | 負(fù)責(zé)人簽名： 公 章 聯(lián) 系 電 話： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 備 注 | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 聲 明 | 1、就本人所知及確信，本申請(qǐng)表格上所填寫(xiě)的資料屬正確無(wú)誤。 2、本人同意為辦理本人申請(qǐng)而進(jìn)行的有關(guān)查詢(xún)。 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 不滿(mǎn)十四周歲申請(qǐng)人須由父母或其他監(jiān)護(hù)人作出如下聲明： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本人是申請(qǐng)人的父親/母親/其他監(jiān)護(hù)人，本人同意申請(qǐng)人提出這項(xiàng)申請(qǐng)。 本人簽名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 以下由公安機(jī)關(guān)出入境管理部門(mén)填寫(xiě)： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受理意見(jiàn) | 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 審批意見(jiàn) | 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 審批意見(jiàn) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
說(shuō) 明
一、本《中國(guó)公民往來(lái)港澳地區(qū)申請(qǐng)審批表》供中國(guó)公民申請(qǐng)短期往來(lái)港澳地區(qū)使用。
二、申請(qǐng)人須使用藍(lán)黑色或黑色墨水如實(shí)填寫(xiě)本表內(nèi)容。
三、表中有“□”的欄目，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)項(xiàng)劃“√”。
四、表中有“/”符號(hào)處需填表人做出選擇，請(qǐng)劃去不適用的項(xiàng)目。
五、工作單位或者公安派出所負(fù)責(zé)人對(duì)申請(qǐng)人往來(lái)港澳地區(qū)簽署意見(jiàn)，直接寫(xiě)在申請(qǐng)表的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)并加蓋公章。意見(jiàn)內(nèi)容包括下列內(nèi)容：申請(qǐng)人所填內(nèi)容是否屬實(shí)，申請(qǐng)人是否具有法定不批準(zhǔn)出境的五種情形，是否同意申請(qǐng)人出境（不同意的要說(shuō)明理由）。法定不準(zhǔn)出境情形是指：1、刑事案件的被告人和公安機(jī)關(guān)或者人民檢察院或者人民法院認(rèn)定的犯罪嫌疑人；2、人民法院通知有未了結(jié)民事案件不能離境的；3、被判處刑罰正在服刑的；4、正在被勞動(dòng)教養(yǎng)的；5、國(guó)務(wù)院有關(guān)主管機(jī)關(guān)認(rèn)為出境后將對(duì)國(guó)家安全造成危害或者對(duì)國(guó)家利益造成重大損失的。持有效往來(lái)港澳通行證再次申請(qǐng)簽注以及申請(qǐng)換、補(bǔ)發(fā)往來(lái)港澳通行證的，無(wú)須提交工作單位或者公安派出所意見(jiàn)。
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