上海家庭醫生制度改革已走過五年多，離2020年要建成以家庭醫生制度的分級診療制度的目標，只剩下3年時間。雖然上海已經在全市全面鋪開家庭醫生制度試點，但一直以來，國內多地仍面臨同樣難題??一張簽約單，簽了不約，怎么辦?

全科醫生的工作仍有遭遇不信任的時候。浦東新區濰坊社區衛生服務中心的白璐醫生在一次演講比賽中提到，曾有一個年輕的患者因為喉嚨痛來就診，要求開頭孢治療，白璐建議他其實可以不用頭孢，想不到該患者輕蔑地說，“你這個醫生怎么這么羅嗦?社區醫生不就是開藥嗎?誰要你看病?”他的話像一個重錘，砸中的不僅是醫生個人，更是“全科醫生”群體。

這樣的不信任來自社區醫院曾經的定位。社區醫院的組織架構類似于一個小醫院，人員配置比不上大醫院，水還存在差異也是不爭的事實。上海市衛計委主任鄔驚雷在第九屆全球健康促進大會的新聞發布會上坦言，試點推進過程中確實面臨很多問題，比如居民的就醫慣和理念、居民覺得全科醫生不如專科醫生等。這就要求全科醫生從提升自身水入手，提高問診技巧，并具備處理全科類疾病的能力。目前的規培系統使全科醫生的基本功更扎實，但全科醫生的繼續教育也不能放松。

如今，觀念正在調整，但還沒有完全轉變過來。新醫改的目標之一，是去醫療中心化，讓居民更多到基層衛生服務機構就診，實現分級診療。但是，改善就醫環境，絕非一夕之功。從現階段來看，推廣家庭醫生制度仍然面臨三重尷尬：數量少、待遇低、藥品缺。根據國際慣例的服務標準，上海的家庭醫生缺口5000人，僅通過規培來輸送醫生，速度顯然跟不上;另一方面，家庭醫生雖然緊缺，但待遇卻不是“香餑餑”，與大醫院醫生相比仍然有明顯差距，這也導致不少全科醫師最終還是希望通過繼續深造而轉入大醫院工作。此外，社區醫療機構的藥品種類還不全，老是讓患者去上級醫院配藥，一來二去，大家干脆繞過家庭醫生了。

所以，推進分級診療并不是醫療衛生體系單方面的工作，其完善和成熟需要很多方面的幫助：財政要怎樣投入?醫保制度要怎樣改進?家庭醫生的編制和考核體系是怎樣的?資源供應、服務提供、財務保障、規制監管等體系的相互作用，決定了制度改革的最終表現。

好在上海已經積累了幾年的先行經驗，雖面臨種種困難，但以目前上海推行新政的力度，也許未來10年內，“讓家庭醫生向大醫院輸送病人”確實可以成為一種慣。

延伸閱讀

如何應對分級診療制度下社區衛生服務中心面臨的困境

分級診療制度被認為是破解我國“看病難、看病貴”問題的治本之策，是全面深化醫藥衛生體制改革的關鍵舉措。伴隨著我國城市公立醫院改革的深入推進，城鎮化進程的加快，城市流動人口的增加以及社區衛生服務中心(以下簡稱“社區”)首診、雙向轉診等分級診療措施的推開，社區已經成為我國分級診療制度的重要陣地。同時，社區具有靠城市優質醫療資源的距離優勢和外部環境優勢，首先在城市醫院和社區實行分級診療制度更具有可行性。因此，探討分級診療制度下社區環節的困境和對策，對我國實行分級診療制度具有重要的現實意義。

社區環節的困境

供方困境

社區硬件條件資料顯示：我國末社區衛生服務中心(站)數量達到34238個，相比2013年只增加了273個，年增長率(0.8%)遠小于三級醫院(9.3%);全國醫療衛生機構床位數660.1萬張，醫院496.1萬張(75.2%)，社區衛生服務中心(站)19.6萬張(3.0%)。設備設施的配備方面，2013年我國醫療機構萬元以上設備數為4172173臺，社區衛生服務中心(站)為144236臺(3.5%)。

診療負荷社區衛生服務中心醫師日均擔負診療人次為16.1人次，社區衛生服務站為14.4人次，鄉鎮衛生院為9.5人次，而醫院的醫師日均擔負診療人次為7.5人次，社區醫師診療負荷是醫院醫師診療負荷的2倍左右。而我國分級診療體系形成的初期，變化最明顯的將是基層醫療機構門診量的顯著提高，因此社區醫師門診工作負荷將會繼續加劇。

社區衛生人員我國城鄉每萬名居民需要配備2~3名全科醫師，因此我國13億多人口則至少需要26萬名全科醫師。數據顯示，2013年我國全科醫師總數為145511人，我國每萬人全科醫師數僅為1.07人，缺口數量很大。在我國培養一名合格的全科醫師至少需要8年時間，意味著全科醫師短缺的現象在短時間內無法得到改善。就人員質量而言，社區醫師的學歷和職稱都偏低。2013年我國社區衛生服務中心衛生技術人員學歷構成以大學本科以下為主(76.7%)，其中大專占41.6%，中專占31.1%;2010年中級及以上職稱的比例為29.4%，2013年中級及以上職稱的比例為27.5%。人員質量呈下降趨勢，可能存在人才流失或人才引進困難等問題。

社區床位利用，全國醫院病床使用率為88.0%，社區病床使用率僅55.6%(2013年為57.0%)，相當于社區每10張床位就有4.5張閑置。

政策困境

基本藥物制度基本藥物制度實施后，要求政府舉辦的基層醫療機構全部配備和使用基本藥物，并且實行零差率銷售，醫保報銷比例增加，有利于吸引患者到社區醫療機構就診。但基本藥物種類有限、不能滿足基層用藥需求，財政補償不到位等都影響了社區醫療機構的功能發揮，不利于社區首診制度的實施。

醫療保險制度以醫療保險制度和醫療服務定價拉大不同等級醫療機構的診療費用、起付線及報銷比例的差距，發揮醫療保險經濟杠桿作用是國際上流行的約束雙向轉診行為、促進社區首診的方式。而我國在引導患者分流過程中沒有充分發揮醫療保險的作用。醫保報銷比例對患者選擇就醫機構有較大影響，而現行的醫保報銷比例在各級醫療機構間區別甚微，不足以改變患者的就醫行為。大醫院和社區的報銷比例差距過大又會有損醫療保險制度的公性。該如何確定不同等級醫療機構診療費用和報銷差距在我國仍存在爭議。

全國性政策我國衛生資源配置存在較大的城鄉、地區差距，尤其是缺乏高水的基層全科醫師，很難像英國、德國那樣出臺全國性的政策去強制推行社區醫師或家庭醫師首診制。正因為缺乏頂層設計的指導框架，各地在試點分級診療的過程中思路不清晰，政策制度缺乏前瞻性、連續性以及系統性。

人才政策社區醫療機構引進人才和留住人才的政策支持力度不夠，包括人事制度、養老、醫療、績效、待遇以及職稱等一系列問題的政策解決辦法依然在摸索中，導致了社區醫務人員的工作積極性不高、新的人才引入困難、現有人才部分流失等現象。

聯動困境

轉診一是我國轉診標準模糊。科學統一的轉診標準是社區和醫院之間上下聯動的關鍵，如英國明確制定了各類疾病的轉診指南，為全科醫師轉診治療患者提供依據。當前我國僅制定了高血壓、糖尿病等少數疾病的轉診標準，更全面的轉診標準仍在探索過程中。二是雙向轉診認可度不高。除了患者持懷疑態度外，很多大型三級甲等醫院的醫務工作者并不認可或知曉雙向轉診制度，上下級醫療機構的醫師也表現出互相不信任。同時，由于經濟競爭，存在大醫院不愿意放、社區醫院不輕易轉等現象。

醫療聯合體醫療聯合體也稱“醫聯體”，目前國內還沒有統一的醫聯體運行模式，究竟采用何種運行方式仍存在爭議。由于我國醫療機構在管理上是條塊結合的，醫聯體運行的外在阻力較大，優化醫療資源配置的效果不明顯，同時還存在配套政策支撐不具協同性、群眾對于醫聯體缺乏理解和認同、區域衛生信息化不完善等問題。其次，醫聯體的開展會使部分社區醫療機構功能定位模糊，在實質上成為了大醫院的門診部，沒有很好承擔公共衛生服務職能。

遠程醫療當前國內開展的遠程會診主要以“一對多”的形式，表現為一家三級醫院接口多家社區基層醫療機構。由于是一家三級醫院牽頭，社區醫療機構和患者的可選擇性差。遠程醫療對社區基層的硬件條件要求較高，部分社區醫療機構未能配備相應設施，影響了遠程醫療的普及和功效。同時，遠程醫療開展過程中的監管機制有待加強和完善。

醫療信息系統分級診療制度要求不同級別醫療機構共同解決合理配置衛生資源的問題，信息流通順暢是基礎。而我國醫療機構信息化建設中存在“建而不用”的問題，各級醫療機構內部基本上都實現信息化管理，但不同醫療機構間的醫療服務信息無法共享，導致重復醫療，造成資源浪費。

需方困境

社區首診意愿低戴金祥等對武漢市居民社區首診意愿調查顯示，“很愿意”和“比較愿意”在社區首診的占50.5%，“一般”、“不大愿意”和“很不愿意”的占49.5%。相關研究顯示，在對重慶市部分社區居民的調查中發現71.43%的居民因對社區認同度低而未選擇社區首診，究其根本是對社區就醫環境及社區醫師診療能力的不信任。

居民健康素養低中國居民健康素養監測報告顯示，2013年我國居民總體健康素養水為9.48%，其中城市居民為13.80%，比農村居民略高，但仍處于低水。由于健康素養較低，居民患病常無法自行判斷病情大小和輕重緩急，同時又擔心到社區治療會被誤診或延誤治療，轉而直接去大中型醫院就診。

認知不足群眾對于分級診療制度和社區衛生服務的功能認識不夠，沒有確立“小病進社區，大病進醫院”的觀念與意識，社區居民往往不走“基層首診”和“雙向轉診”渠道。提示有關部門對分級診療政策的宣傳力度不夠。

配套措施困境

醫師多點執業我國2009年首次提出醫師多點執業，至今多點執業仍處于觀望和試探狀態，未形成普遍的執業形態，多點執業的醫師面臨工作量大、精力不夠、醫療糾紛責任難以界定及績效分配方式不明等問題，同時多點執業可能導致醫療質量下降，帶來公立醫院管理上的麻煩。開展醫師多點執業是為了盤活大醫院優質醫療資源，是醫療資源迅速下沉到社區的重要措施。北京市試點醫師多點執業的結果顯示，辦理多點執業的醫師中，注冊的第二執業地點40%為民營醫院，僅僅20%為基層醫療機構，表明現行的多點執業政策引導優質醫療資源下沉動力不足。

醫療風險控制隨著分級診療制度的開展，社區門診和住院病人數量將會增多，醫療風險也隨之增加。而醫聯體、遠程醫療及醫師多點執業等新形式的出現，也會加大醫療風險的控制難度和復雜程度。因此，創新醫療風險控制體系顯得十分重要，尤其是要充分發揮醫療責任險的作用。

責任醫師簽約服務開展責任醫師簽約服務是建立全科醫師制度的重要舉措，可以提高社區首診率，同時能更好發揮社區的公共衛生服務功能。然而在實施過程中存在著居民對簽約服務認同度不高，自由就醫慣難以改變，以及與上級醫院預約診療、雙向轉診通道不夠暢通等問題。

對策

1.加強醫師多點執業和責任醫師簽約服務試點工作

醫師多點執業、遠程醫療和醫療責任險是促進優質醫療資源下沉的重要工具，將醫師多點執業、遠程醫療與醫療責任險相結合有序推進，可有效降低醫務人員的醫療風險，為優質醫療資源下沉創造保障，可緩解社區全科醫師不能快速配備的困境;責任醫師與居民簽約可建立醫患之間的信任，把更多患者留在社區，是建立社區首診制度的有效途徑;醫師多點執業和責任醫師簽約服務試點工作必須配備相應的人事和薪酬激勵機制，鼓勵大醫院退休、有高級職稱的醫師到社區執業，達到優質醫療資源下沉的效果。

2.放大遠程醫療的功效

將遠程醫療與醫療信息化臺整合，建立跨區域的醫療信息共享機制，助力分級診療。同時擴大遠程醫療兩端醫療機構的數量，引入跨區域或者跨省的競爭機制，使社區醫療機構有更多的優質醫療資源選擇。另外，遠程醫療的行醫過程可認為是醫師多點執業的另一種形式，應納入醫師多點執業管理約束機制的范疇，進行有效監管。

3.創新社區用藥新機制

在適當增加社區藥品目錄的同時，將藥品種類與醫師多點執業機制以及遠程醫療相結合，允許多點執業的醫師使用其原注冊醫療機構的藥品目錄，允許社區患者經遠程醫療系統診斷后使用診斷機構藥品目錄中的藥品，這樣可增加社區藥品使用的種類，提高患者的用藥滿意度。

總之，解決分級診療制度下社區困境的關鍵要解決人才問題，而人才培養尤其是高水全科醫師的培養周期較長，為適應我國分級診療制度的推進，必須轉換思路和方式，將多項政策措施打包有序推開，確保優質醫療資源下沉。