2016徐州生育保險報銷流程及范圍

徐州生育保險報銷范圍

(1)女職工生育按照法律、法規(guī)的規(guī)定享受產(chǎn)假。產(chǎn)假期間的生育津貼按照本企業(yè)上年度職工月均工資計發(fā)，由生育保險基金支付;

(2)女職工生育的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)由生育保險基金支付。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥費(fèi)(含自費(fèi)藥品和營養(yǎng)藥品的藥費(fèi))由職工個人負(fù)擔(dān);

(3)女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險基金支付;其他疾病的醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)療保險待遇的規(guī)定辦理。女職工產(chǎn)假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險待遇規(guī)定辦理;

(4)女職工生育或流產(chǎn)后，由本人或所在企業(yè)持當(dāng)?shù)赜媱澤�育部門簽發(fā)的計劃生育證明，嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明，到當(dāng)?shù)厣鐣�保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)，領(lǐng)取生育津貼和報銷生育醫(yī)療費(fèi)。

以下費(fèi)用生育保險基金不予結(jié)付：

1、違反人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助

2、不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用

3、應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用

4、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項目以及按照規(guī)定由免費(fèi)的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用

5、屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用

6、在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用

7、新生兒疾病篩查、護(hù)理和醫(yī)療的費(fèi)用

8、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費(fèi)用(急診、搶救的除外)

9、國家和省規(guī)定的不屬于生育保險基金支付的其他費(fèi)用。

徐州生育保險報銷材料

除提供以下資料外，由單位代領(lǐng)代發(fā)的生育保險待遇提供單位的開戶銀行和銀行賬號，由本人領(lǐng)取的生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查費(fèi))、一次性營養(yǎng)費(fèi)的，需要提供本人身份證(原件、復(fù)印件)和本人銀行卡(存折)賬戶復(fù)印件。

(一)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用刷卡結(jié)算備案手續(xù)時，提交申請需提供以下材料：

1、生育:

(1)《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

(2)職工身份證(原件、復(fù)印件);

(3)生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件);

(4)結(jié)婚證(原件、復(fù)印件)。

2、計生(住院):

(1)《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

(2)職工身份證(原件、復(fù)印件);

(3)生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件)等衛(wèi)生計生行政出具的符合人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定的計劃生育證明以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或計劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)證明(原件)。

(4)結(jié)婚證(原件、復(fù)印件)。

以上申請材料經(jīng)審核后，《徐州市職工生育保險待遇申請表》和證件復(fù)印件加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章，入院時由其單位或個人交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(二)女職工異地生育、失業(yè)女職工生育、男職工配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用及待遇按照零星報銷申報，需提供以下材料：

l住院生育費(fèi)用：

1、《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

2、《徐州市職工生育保險醫(yī)療費(fèi)用粘貼單》;

3、發(fā)票(原件);

4、費(fèi)用明細(xì)清單(原件，醫(yī)院蓋章);

5、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復(fù)印件，醫(yī)院蓋章);

6、出生醫(yī)學(xué)證明(原件、復(fù)印件);

7、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件);

8、結(jié)婚證(原件、復(fù)印件);

9、異地生育須提供醫(yī)院等級證明;

10、職工的由單位出具情況說明(僅女職工外地生育提供);個人說明并提供異地生育理由的材料;

11、男職工未就業(yè)配偶生育另須提供女方未參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合的證明;

12、失業(yè)女職工報銷另提供就業(yè)失業(yè)登記證、本市銀行賬號(原件、復(fù)印件)。

徐州生育保險報銷流程

1、受理環(huán)節(jié)

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月5日后工作日內(nèi)隨時受理單位報送的《徐州市職工生育保險費(fèi)用結(jié)算匯總表》及相關(guān)材料，如所需提供證件材料不全工作人員當(dāng)場退回并告知需補(bǔ)齊內(nèi)容。受理當(dāng)日即將基礎(chǔ)信息錄入系統(tǒng);

2、初審環(huán)節(jié)

受理當(dāng)日完成相關(guān)支付待遇的核算;

3、復(fù)核環(huán)節(jié)

復(fù)核人員對初審時核定的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核;

4、審定環(huán)節(jié)

對復(fù)核后的數(shù)據(jù)進(jìn)行計算機(jī)統(tǒng)一核定，打印支付單。

辦理時限及費(fèi)用：

辦理時限：當(dāng)月受理，次月結(jié)付

辦理費(fèi)用：不收費(fèi)

辦理地點(diǎn)：

沛縣人力資源和社會保障局

地址：徐州市沛縣歌風(fēng)路13號

電話：0516-89732287

新沂市人力資源和社會保障局

地址：徐州市新沂市青年路26號

電話：0516-88924079