江蘇生育保險報銷流程

用人單位需要提交的申報材料：

1、社會保險登記表;

2、參加基本養(yǎng)老、工傷和生育保險人員增減表;

3、企業(yè)職工基本養(yǎng)老、工傷和生育保險申報匯總表。

生育女職工需要提交的申報材料：

1、計劃生育部門簽發(fā)的計劃生育證明(原件及復印件);

2、醫(yī)療部門出具的嬰兒出生(死亡)證明(原件及復印件);

3、生育女職工、計劃生育手術(shù)職工本人身份證(原件及復印件);

4、企業(yè)職工生育醫(yī)療證審領(lǐng)表;

5、企業(yè)職工計劃生育手術(shù)醫(yī)療證申領(lǐng)表;

6、企業(yè)職工生育醫(yī)藥費報銷申請單;

7、企業(yè)職工生育保險待遇核準結(jié)算表;

8、企業(yè)職工生育保險外地就醫(yī)申請表;

9、生育醫(yī)療費用票據(jù)、費用清單、門診病歷、出院小結(jié)等原始資料;

10、收款收據(jù)。

配偶生育的男職工需要提交的材料：

1、計劃生育部門簽發(fā)的計劃生育證明(原件及復印件);

2、醫(yī)療部門出具的嬰兒出生(死亡)證明(原件及復印件);

3、男職工本人身份證(原件及復印件);

生育醫(yī)療費，應當在女職工妊娠至生育或者終止妊娠前申辦;

生育津貼、一次性分娩營養(yǎng)補助費和異地就醫(yī)的生育醫(yī)療費，應當在女職工生育或者終止妊娠后1年內(nèi)申辦;

計劃生育手術(shù)費用，應當在手術(shù)前申辦;

男職工假期津貼，應當在其配偶生育后1年內(nèi)申辦。

逾期申辦的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。

用人單位未按規(guī)定期限到當?shù)厣鐣�保險經(jīng)辦機構(gòu)為其參保職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇由用人單位按照所在統(tǒng)籌地區(qū)的待遇項目和標準支付。

職工享受生育保險待遇，應當同時具備下列條件：

1、用人單位為職工累計繳費滿1年以上，并且繼續(xù)為其繳費;

2、符合國家和省人口與計劃生育規(guī)定。

材料

1、享受待遇人員的身份證明原件及復印件;(必選)

2、代辦人身份證原件及復印件;(可選，代辦必選)

3、財稅部門印制的加蓋醫(yī)療機構(gòu)財務印章的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票原件;(必選)

4、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件;(必選)

5、加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的疾病診斷證明原件;(必選)

6、加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的出院小結(jié)或門診病歷原件及復印件;(必選)

7、計劃生育服務證或由我市計生部門提供的相關(guān)證明的原件及復印件;(必選)

8.、嬰兒出生證原件及復印件;(必選)

9.、已領(lǐng)取《就醫(yī)確認憑證》的參保職工還需提供《就醫(yī)確認憑證》原件;(必選)

10、享受待遇人員的社會保障卡原件和復印件。如未領(lǐng)取或未激活社會保障卡的，須提供銀行(中國銀行、中國工商銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國建設銀行)活期存折或卡面上有姓名和賬號的借記卡或由發(fā)卡銀行的卡號對照證明原件及復印件;(必選)

11、在非選定醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救分娩或流產(chǎn)的參保職工還需提供經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準的急診、搶救證明;(可選，涉及相關(guān)的必選)

江蘇省生育保險待遇報銷經(jīng)辦須知

待遇申報

1、參保職工持社會保障卡在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生應該由生育保險基金支付的生育醫(yī)療費用，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應將就診明細及時傳輸至經(jīng)辦機構(gòu)，并于每月月末生成《生育醫(yī)療費用申請支付表(協(xié)議醫(yī)療機構(gòu))》，《生育醫(yī)療費用申請支付明細表(協(xié)議醫(yī)療機構(gòu))》及時上傳至經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“聯(lián)網(wǎng)申報”)審核，經(jīng)辦機構(gòu)于次月5日前將審核結(jié)果網(wǎng)上反饋給協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。

2、享受生育保險待遇的人員因在異地就醫(yī)或其他原因未能進行聯(lián)網(wǎng)申報的生育醫(yī)療費用，應由其本人先行墊付，并將原始票據(jù)、費用明細、生育或計劃生育手術(shù)醫(yī)學診斷證明、病歷首頁、出院記錄等相關(guān)申報資料妥善保存，由其本人或本人所在單位填報《生育醫(yī)療費用申報表(待遇享受人)》，并在規(guī)定時限內(nèi)向所屬經(jīng)辦機構(gòu)申報(以下簡稱“墊付申報”)。

3、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)通過信息聯(lián)網(wǎng)在聯(lián)網(wǎng)申報生育醫(yī)療費用時，同時向經(jīng)辦機構(gòu)傳送核定生育津貼和一次性營養(yǎng)補助待遇所需的相關(guān)醫(yī)療服務信息，包括：產(chǎn)前檢查、住院分娩(含因生育引起的流產(chǎn)、引產(chǎn))或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)(含終止妊娠)時間、門診號和住院號、分娩方式、手術(shù)名稱、胎兒數(shù)量、合并其他手術(shù)名稱、出生醫(yī)學證明等信息。

4、享受生育保險待遇的人員墊付申報生育醫(yī)療費用的，由參保職工所在單位申報生育津貼和一次性營養(yǎng)補助待遇(失業(yè)女職工由本人申報一次性營養(yǎng)補助待遇)，在規(guī)定時限內(nèi)向所屬經(jīng)辦機構(gòu)填報《生育津貼和一次性營養(yǎng)補助待遇申請表》，并提供以下申報資料：

(1)診斷證明書原件及出院記錄;

(2)出生醫(yī)學證明原件及復印件;

(3)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他證件及資料。

待遇審核

1、生育保險待遇審核程序應包括初審與復審。初審是根據(jù)審核規(guī)范核定支付金額，將申報資料移交復審;復審是對初審后的資料進行復核，確認支付金額，對不符合審核規(guī)范的生育醫(yī)療費用退回初審，重新進行審核。

2、經(jīng)辦機構(gòu)可推行對生育醫(yī)療費用的智能審核，按照生育保險審核規(guī)范合理設置智能審核閾值，對聯(lián)網(wǎng)申報傳輸或墊付申報錄入的生育醫(yī)療費用數(shù)據(jù)自動審核，并將未通過審核規(guī)則的疑似違規(guī)費用進行人工審核。

3、經(jīng)辦機構(gòu)按照職工所在用人單位上年度職工月均工資及其待遇的申報信息，按日核發(fā)生育津貼待遇。

4、經(jīng)辦機構(gòu)按照參保職工所在單位或失業(yè)女職工個人申報的信息，核發(fā)一次性營養(yǎng)補助，標準為設區(qū)的市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年均工資的2%。

待遇結(jié)付

1、經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)生育醫(yī)療費用申報方式進行費用結(jié)算，其中：

(1)聯(lián)網(wǎng)申報：協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申報的生育醫(yī)療費用，經(jīng)待遇審核核定支付金額，生成《生育醫(yī)療費用審核結(jié)算表(協(xié)議醫(yī)療機構(gòu))》，經(jīng)辦機構(gòu)直接與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算。

(2)墊付申報：享受待遇人員及其所在單位申報的生育醫(yī)療費用，經(jīng)待遇審核后核定支付金額，生成《生育醫(yī)療費用審核支付表(參保人)》，經(jīng)辦機構(gòu)按照約定的支付方式直接支付給參保人。

2、經(jīng)辦機構(gòu)對參保職工所在單位申報生育津貼和一次性營養(yǎng)補助待遇、失業(yè)女職工申報的一次性營養(yǎng)補助待遇，經(jīng)核定后確定支付金額，生成《生育津貼和一次性營養(yǎng)補助待遇審核支付表》，并發(fā)放給用人單位，由其支付給參加生育保險的職工;由于用人單位的原因，導致上述應發(fā)放待遇無法正常發(fā)放的，經(jīng)辦機構(gòu)可以直接支付給職工本人。