從2020年1月1日起

生育保險與職工醫保

將在新余全面合并實施

今天小新帶你了解??

合并以后

職工、單位繳費有何變化？

職工待遇是否受影響？

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新余市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則

全面推進生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱兩項保險）合并實施，是保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水的重要舉措。根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）、《江西省人民政府辦公廳關于印發江西省生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號）有關規定，結合我市實際，制定本細則。

一、指導

堅持以*，深入學視察江西重要講話精神，聚焦“作示范、勇爭先”的目標定位和“五個推進”的更高要求，堅持以人民為中心的發展，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。

二、主要目標

通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我市經濟發展水、優化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。自2020年1月1日起，兩項保險在全市全面合并實施。

三、主要政策

（一）參保登記

統籌區域內的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其在職職工和有意愿的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加職工基本醫療保險時同步參加生育保險。實施過程中要完善參保范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數，實現應保盡保。

（二）基金征繳和管理

1.生育保險基金經審核確認后并入職工基本醫療保險基金統一征繳。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險繳費費率，個人不繳納生育保險費。合并后，在職職工的職工基本醫療保險個人繳費費率仍為2%。

2.無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業等人員自愿參加生育保險和職工基本醫保險的，由個人按照職工基本醫療保險和生育保險合并費率繳費。

3.根據基金支出情況和醫療、生育待遇的需求，按照收支衡的原則，建立費率確定和動態調整機制，防范風險轉嫁，實現制度可持續發展。

4.合并實施前，參保單位或個人欠繳職工基本醫療保險費或生育保險費的，按有關補繳規定執行，補繳后視同連續繳費。合并實施前后，職工基本醫療保險和生育保險參保繳費年限分別合并計算。

5.職工基本醫療保險基金執行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。加強基金預決算管理，跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監測指標，探索建立健全基金風險預警機制。堅持基金運行情況公開，加強內部控制，強化基金監督，確保基金安全。

（三）生育保險待遇

生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《江西省女職工勞動保護特別規定》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。

1.生育醫療費用

因生育發生的醫療費用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院后3個月內因生育引起的疾病的醫療費，以及實施計劃生育避孕節育情況檢查、實施避孕節育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫療費用。不含人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項目，不育（孕）癥、性功能障礙的治療項目，按規定免費的計劃生育技術服務項目，各種科研性、臨床驗證性的生育醫療項目，以及因生育醫療事故發生的醫療費用。

參保女職工及參保男職工的未就業配偶在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用，經統籌基金報銷后，個人自付部分，可以使用職工基本醫療保險個人賬戶支付。

（1）門診發生的符合規定的生育醫療費用按以下項目和限額標準納入統籌基金支付：

產前檢查660元/例;宮內節育器放置（取出）術 60元/例;避孕藥皮下埋植（取出）術60元/例；輸精（卵）管結扎術400元/例；刮宮術300元/例；環孕檢15元/例。

實際醫療費用低于上述限額標準的據實支付；實際醫療費用高于或等于上述限額標準的，按上述限額標準支付；超出限額標準部分由個人負擔。

住院發生的符合規定的生育醫療費用，執行職工基本醫療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規定。

（2）生育醫療費用支付項目和標準，今后根據上級有關政策規定及本市職工工資水、生育醫療費用實際支出等情況，由市醫療保障局會同財政、衛健、工會及婦聯等部門進行相應調整，調整結果報市政府批準后執行。

2.生育津貼

生育津貼為參保職工在規定的產假及計劃生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月均工資計發；以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月均繳費基數計發。生育津貼支付期限按照《江西省人口和計劃生育條例》和《江西省女職工勞動保護特別規定》等規定的產假期限執行。

（1）正常分娩的，按規定享受九十八天生育津貼；

（2）符合《江西省人口與計劃生育條例》規定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼；

（3）難產或實施剖宮產手術分娩的，增加十五天生育津貼；

（4）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；

（5）懷孕不滿三個月流產的，享受二十五天生育津貼；

（6）懷孕滿三個月不滿七個月流產的，享受四十二天生育津貼；

（7）懷孕滿七個月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；

（8）放置宮內節育器的，享受三天生育津貼；

（9）取出宮內節育器的，享受一天生育津貼；

（10）結扎或復通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。

生育津貼由醫療保險經辦機構按照規定撥付給用人單位，自愿參保的靈活就業人員直接發放給個人。用人單位按規定發放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規定發放工資但工資標準低于生育津貼計發標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規定發放工資的，生育津貼由用人單位發放給職工個人，不得截留挪用。

3.待遇享受條件

兩項保險合并實施后，自參保繳費三十日起，女職工和男職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇；男職工未就業配偶參加居民醫保的，其生育醫療費用由職工醫保基金按規定支付，不得在居民醫保基金中重復報銷。

在江西省范圍內女職工連續繳費至生育時滿一年以上（含合并實施前的生育保險繳費時限）且生育后處于正常繳費狀態的，享受生育津貼待遇。男職工未就業配偶不享受生育津貼待遇。

參保職工退休后生育的，可繼續享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。

（四）醫療服務管理

1.兩項保險合并實施后實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時，要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中，并充分利用協議管理，強化對生育醫療服務的監控。執行全省統一的基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍。

2.促進生育醫療服務行為規范。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫療費用按病種分值、產前檢查按人頭等方式付費。生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。充分利用醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長。

（五）經辦和信息服務

1.兩項保險合并實施后，要統一經辦管理，規范經辦流程。經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。充分利用醫療保障信息臺，實行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費用結算臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫療保險結算臺。按照國家、省統一部署，完善統計信息系統，做好醫療生育保險統計工作，確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

2.深入推進生育保險領域“放管服”改革，進一步提升生育保險便民服務水，取消職工享受生育醫療待遇前需到經辦機構申請備案手續，取消(再)生育服務證和嬰兒出生醫學證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務。

3.在原有生育保險醫療費用結算臺并入醫療保險結算臺前的過渡期間，符合本細則規定享受生育保險待遇的職工（或配偶）應在生產（含流產）、實施計劃生育避孕節育檢查、手術或實施符合生育政策復通手術之日起一年內到參保的經辦機構申請享受相應生育保險待遇。

申請生育保險待遇應提供以下信息和材料：

（1）本人（配偶）身份證、結婚證、(再)生育服務證和嬰兒出生醫學證明等證件號碼；

（2）定點醫療機構或定點計劃生育技術服務機構出具的有效原始發票，門診病歷、費用清單、出院小結、嬰兒死亡或者孕婦流引產的醫學證明等材料。

4.經辦機構應當自受理申請之日起二十個工作日內，對申請人的條件進行審核。對符合條件的，核定其享受待遇，并予以一次性計發；對不符合條件的，應當書面告知并說明理由。

5.參保職工因急診、急救(包括出差、探親、準假外出期間等)在統籌地區外醫療機構生育的，用人單位或其本人須在三個工作日內電話報告參保地醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構備案同意后其發生的醫療費用，納入異地就醫即時結算；不能實現即時結算的，先由個人墊付，出院后一年內持有效原始發票、費用明細清單、疾病證明、出院小結等材料到醫療保險經辦機構按規定結算。