省內(nèi)率先實(shí)行社保“交叉稽核”，“線上+線下”無死角醫(yī)保監(jiān)管立體網(wǎng)絡(luò)，“財(cái)稅庫銀”征繳系統(tǒng)讓企業(yè)足不出戶月月按時(shí)繳社保……圍繞提升民生保障服務(wù)能力，煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心堅(jiān)持強(qiáng)化基礎(chǔ)、規(guī)范管理、突出重點(diǎn)、建立體系，社保深化改革頻頻出實(shí)招、出大招。今年以來，全市社保交叉稽核共發(fā)現(xiàn)應(yīng)參未參1277人，少報(bào)漏報(bào)月繳費(fèi)基數(shù)1059萬元。

省內(nèi)率先實(shí)行社保“交叉稽核”

受我國稽核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)法權(quán)有限等制約，我市社會(huì)保險(xiǎn)稽核還存在稽核不全面、整改不徹底等問題。為此，市社保中心改革以往由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行組織本轄區(qū)稽核的傳統(tǒng)工作模式，在省內(nèi)率先提出了“交叉稽核”的工作模式。“科學(xué)完善的稽核制度設(shè)計(jì)，不僅能有效稽核應(yīng)參未參的情況，更重要的作用在于督促用人單位自覺繳社保。”市社保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

交叉稽核中，先由市社保中心抽調(diào)縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核骨干組成專門稽核小組，每組負(fù)責(zé)1個(gè)縣市區(qū)。稽核小組由市中心統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一流程，在統(tǒng)一時(shí)間內(nèi)，集中對(duì)全市各縣市區(qū)的企業(yè)開展交叉式稽核。稽核人員異地互查，各縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定一名聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)鼗�核工作的協(xié)調(diào)和保障工作，但不參與稽核。“這種模式改變了以往縣市區(qū)關(guān)起門來搞稽核的情況，有效避免人情稽核、違規(guī)稽核現(xiàn)象的發(fā)生。”芝罘區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員表示。

同時(shí)，為增強(qiáng)稽核工作的針對(duì)性，在稽核對(duì)象的選擇上，根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)、單位性質(zhì)、企業(yè)規(guī)模以及繳納社會(huì)保險(xiǎn)情況，在每個(gè)縣市區(qū)隨機(jī)抽取歷年稽核中存在問題較多的單位、曾被投訴舉報(bào)的單位、人數(shù)較多和基數(shù)偏低的單位，納入交叉稽核范圍，既保證了面上的廣泛性，又保證了點(diǎn)上的代表性。今年以來，全市共稽核企業(yè)129戶，涉及人數(shù)4.5萬人，查出應(yīng)參未參1277人、少報(bào)漏報(bào)月繳費(fèi)基數(shù)1059萬元。

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控試水“互聯(lián)網(wǎng)+”

隨著我市醫(yī)療保險(xiǎn)人群全覆蓋的實(shí)現(xiàn)，患者就醫(yī)總量大、服務(wù)機(jī)構(gòu)分布廣、結(jié)算實(shí)時(shí)性強(qiáng)、醫(yī)療違規(guī)行為隱蔽等，給人工監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為帶來挑戰(zhàn)。把握“智慧城市”和“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展大潮，市社保中心投資150余萬元，自主研發(fā)了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控分析系統(tǒng)，通過“線上”與“線下”結(jié)合，搭建我市醫(yī)保監(jiān)管立體網(wǎng)絡(luò)。

該系統(tǒng)確定頻繁就醫(yī)、分解住院、過高費(fèi)用3大類監(jiān)控規(guī)則，涵蓋住院、門診統(tǒng)籌、普通門診等醫(yī)療服務(wù)類型，對(duì)過度診療、醫(yī)保欺詐等違規(guī)行為進(jìn)行全程監(jiān)控。“通過后臺(tái)數(shù)據(jù)比對(duì)篩選出高額醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，提取疑點(diǎn)就診信息，初步判斷有問題的信息，我們將展開現(xiàn)場稽查。”市社保中心工作人員表示，該監(jiān)控軟件系統(tǒng)還運(yùn)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，幫助醫(yī)院及時(shí)了解藥占比、報(bào)銷率、轉(zhuǎn)診率、住院天數(shù)等指標(biāo)運(yùn)行情況，方便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與管理。

加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的同時(shí)，市社保中心還強(qiáng)化協(xié)議管理，與全市2085家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂了協(xié)議。進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)保稽查工作，對(duì)市縣兩級(jí)稽查職責(zé)分工和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行規(guī)范，統(tǒng)一全市醫(yī)保稽查文書。修訂《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理考核暫行辦法》，更加注重對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的日常稽查考核管理，明確了違規(guī)費(fèi)用的范圍、違規(guī)扣費(fèi)公式和一票否決項(xiàng)目，把醫(yī)保醫(yī)師管理納入年度考核。通過“線上布防”和“線下稽查”的結(jié)合，我市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控體系日趨完善。去年，稽查住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)584家、門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)568家、定點(diǎn)零售藥店1035家，查出違規(guī)案例129例，有效維護(hù)了醫(yī)保基金安全，促進(jìn)群眾科學(xué)就醫(yī)。

六成企業(yè)足不出戶繳社保

目前，傳統(tǒng)的柜臺(tái)打單、窗口繳費(fèi)的現(xiàn)場征繳模式已難以滿足便捷高效的社保經(jīng)辦要求。為適應(yīng)企業(yè)需求，市社保中心推進(jìn)征繳模式改革，建設(shè)開發(fā)了“財(cái)稅庫銀”社保費(fèi)征繳系統(tǒng)。

參保企業(yè)、社保中心、開戶銀行三方簽訂《基金委托收款協(xié)議書》，企業(yè)不必重新開設(shè)銀行賬戶，只需每月按時(shí)在協(xié)議賬戶中存入足額社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)， 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按預(yù)定時(shí)間通過系統(tǒng)在指定賬戶劃繳社保費(fèi)。扣費(fèi)成功后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將《山東省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)專用收款票據(jù)》以掛號(hào)信形式郵寄給企業(yè)。通過安全、準(zhǔn)確、快捷的電子處理手段，為參保企業(yè)提供便利、高效的社保繳費(fèi)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)資金的快速劃繳、高效對(duì)賬、全程監(jiān)控。目前，該系統(tǒng)現(xiàn)已覆蓋13家銀行，全市通過“財(cái)稅庫銀”系統(tǒng)繳費(fèi)的企業(yè)已達(dá)13695戶，占全部正常繳費(fèi)企業(yè)單位的60%。

此外，我市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極開展“柜員制”探索，在芝罘區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，初步實(shí)現(xiàn)了“一個(gè)窗口受理、一個(gè)柜臺(tái)辦結(jié)、一條龍服務(wù)”。“柜員制”服務(wù)模式打破科室、單位業(yè)務(wù)界限，將五個(gè)險(xiǎn)種工作人員深度整合，通過“全能性”培訓(xùn)后充實(shí)到一線服務(wù)窗口。綜合服務(wù)窗口實(shí)行統(tǒng)一叫號(hào)，每一個(gè)前臺(tái)窗口都可以辦理任何一筆四險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。中、后臺(tái)分處室對(duì)重點(diǎn)業(yè)務(wù)集中審核處理，做到“單人臨柜、一次性辦結(jié)”。同時(shí)，在經(jīng)辦大廳設(shè)置自助服務(wù)終端，實(shí)現(xiàn)查詢、打印、繳費(fèi)、身份識(shí)別等業(yè)務(wù)的自助辦理，方便了參保單位和參保人員。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前社保大廳每人均等待時(shí)長5.5分鐘，較“柜員制”改革前縮短85%左右，經(jīng)辦效率顯著提高。