關(guān)于貫徹《大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》有關(guān)問(wèn)題的通知

一、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)

1.年度內(nèi)首次住院的，三級(jí)醫(yī)院為850元(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為1200元)，二級(jí)醫(yī)院及專科醫(yī)院為500元，一級(jí)醫(yī)院(含治療型家庭病床，下同)為300元。年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上減半。第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院為300元，二級(jí)醫(yī)院及專科醫(yī)院為200元，一級(jí)醫(yī)院為100元。

轉(zhuǎn)往異地治療和異地急診住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。

2.70歲及以上老年人，年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半;第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院及專科醫(yī)院200元，一級(jí)醫(yī)院100元。

3.惡性腫瘤參保患者術(shù)后進(jìn)行以化學(xué)治療為主的綜合性住院治療的，年度內(nèi)不再交納住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;非術(shù)后進(jìn)行化療為主綜合性治療的，年度內(nèi)只承擔(dān)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。經(jīng)檢查，因身體原因不能繼續(xù)化療，而選擇繼續(xù)住院進(jìn)行支持治療的，個(gè)人需承擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;如果選擇出院且未發(fā)生藥品費(fèi)用的，個(gè)人不承擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

肝硬化失代償期患者住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

血液病患者轉(zhuǎn)診異地進(jìn)行以化學(xué)治療為主的綜合性住院治療的，年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

(二)參保人員有以下特殊情況的，住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為：

1.精神病患者不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10%;精神病患者系退休人員的，住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為5%。

2.參保人員因患鼠疫、霍亂發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付;因患急慢性病毒性肝炎、浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、傷寒、副傷寒、流行性出血熱、流行性乙型腦炎、艾滋病等疾病，并在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)有傳染科病床的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，個(gè)人不承擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

3.參保人員在出差或探親期間，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑有關(guān)診療憑據(jù)按轉(zhuǎn)診異地住院治療標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

(三)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含轉(zhuǎn)往異地和異地急診治療)因住院、惡性腫瘤門診放療、門診透析等，發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)5000元以上的部分，可由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予適當(dāng)補(bǔ)助。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況確定。其中，屬于低保對(duì)象的，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提高。

(四)各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)參保人員在市級(jí)統(tǒng)籌前已享受門診規(guī)定病種補(bǔ)助待遇的，其當(dāng)年享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)在市級(jí)統(tǒng)籌后仍按統(tǒng)籌前當(dāng)?shù)卣�策�?zhí)行。從2012年1月1日起，門診規(guī)定病種、檢診方法、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)一按照市級(jí)統(tǒng)籌政策規(guī)定執(zhí)行，具體辦法另行制定。

二、關(guān)于大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理等，按照《關(guān)于印發(fā)〈大連市城鎮(zhèn)企業(yè)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行辦法〉的通知》(大政發(fā)〔2000〕102號(hào))的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年24元。

(二)參保人員當(dāng)年累計(jì)發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額25萬(wàn)元(含25萬(wàn)元)以上、50萬(wàn)元及以下的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%;異地治療的，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。

三、關(guān)于定點(diǎn)管理

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格準(zhǔn)入條件、申報(bào)流程、變更程序、考核評(píng)定、違規(guī)處罰和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理等實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體辦法另行制定。

截止2011年2月28日前，凡由區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門審核認(rèn)定合格的，發(fā)給定點(diǎn)資格證書(shū)，并納入市級(jí)統(tǒng)籌定點(diǎn)管理。

四、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理

(一)凡參保患者(急危重病人除外)同時(shí)具備符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院確有困難和需系統(tǒng)治療的，可申請(qǐng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：普通疾病患者統(tǒng)籌基金每人每日支付限額40元;惡性腫瘤晚期、肝硬化腹水疾病患者統(tǒng)籌基金每人每日支付限額70元。

(三)各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)(不含中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和高新園區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床設(shè)置數(shù)量按醫(yī)院等級(jí)核定。其中，二級(jí)醫(yī)院及專科醫(yī)院家庭病床設(shè)置總量控制在20張以內(nèi);一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床設(shè)置總量控制在10張以內(nèi)。

五、關(guān)于破產(chǎn)企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，企業(yè)依法破產(chǎn)時(shí)，對(duì)其退休人員應(yīng)按統(tǒng)籌地區(qū)上年度參保退休人員均醫(yī)療費(fèi)為基數(shù)，一次性繳足10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

六、關(guān)于靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)期間不建立個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌前已建立的，可繼續(xù)使用，但不再向個(gè)人賬戶中劃撥資金。靈活就業(yè)人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，按退休人員的有關(guān)規(guī)定建立個(gè)人賬戶和劃撥個(gè)人賬戶資金。

七、關(guān)于住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌包干管理

(一)已參加大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位中駐統(tǒng)籌區(qū)域外(含境外)的在職職工或在遠(yuǎn)洋船上工作1年以上的在職職工，年度住院醫(yī)療費(fèi)可實(shí)行統(tǒng)籌包干管理。包干年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)，由包干單位予以支付。

(二)實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌包干的單位應(yīng)提出包干申請(qǐng)，并提供其駐統(tǒng)籌區(qū)域外(含境外)或遠(yuǎn)洋船上工作1年以上的在職職工名單及外派的相關(guān)證明材料，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。經(jīng)審核同意的包干單位應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂統(tǒng)籌包干協(xié)議，并應(yīng)嚴(yán)格履行統(tǒng)籌包干協(xié)議。

(三)住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌包干每年年初返還，返還費(fèi)用以用人單位為其包干人員上年所繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額為基數(shù)，扣除相關(guān)費(fèi)用，其余部分返還用人單位。扣除項(xiàng)目包括：

1. 記入個(gè)人賬戶費(fèi)用。以上年度實(shí)際發(fā)生記入個(gè)人賬戶比例計(jì)算;

2.上年度按規(guī)定預(yù)留統(tǒng)籌基金節(jié)余費(fèi)用;

3.預(yù)留退休人員社會(huì)共濟(jì)費(fèi)用。以上年度實(shí)際支出退休人員社會(huì)共濟(jì)比例計(jì)算。

包干人員實(shí)繳的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額返還。

(四)統(tǒng)籌包干住院醫(yī)療費(fèi)必須專款專用，不得挪用，超額不補(bǔ)，節(jié)余歸己。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)所撥付的統(tǒng)籌包干住院醫(yī)療費(fèi)使用情況進(jìn)行專項(xiàng)稽核。

包干單位每年12月份可辦理包干變更事宜。已實(shí)行包干的人員，除調(diào)離或死亡外，在包干年度內(nèi)不得變更。

八、關(guān)于退休人員異地居住就醫(yī)管理

(一)在本市統(tǒng)籌區(qū)域外(中國(guó)境內(nèi))居住1年以上的參保退休人員，按照就就醫(yī)原則，可選擇1所當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為異地居住的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(二)辦理異地居住就醫(yī)的參保退休人員，應(yīng)填寫大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表，提供本人異地戶籍證明或居住證明，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，方可在異地就醫(yī)。辦理異地居住就醫(yī)期間，將封存其醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡。每年12月，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理異地居住就醫(yī)申請(qǐng)或定點(diǎn)醫(yī)院變更等事宜。

(二)異地居住的退休人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照我市規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌支付比例等支付。但屬于藥品費(fèi)用的，應(yīng)按照居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付范圍的有關(guān)規(guī)定支付;屬于診療項(xiàng)目費(fèi)用的，應(yīng)按照我市的有關(guān)規(guī)定支付。

(三)異地居住的退休人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能即時(shí)結(jié)算的，須先由本人現(xiàn)金墊付。出院后將有關(guān)資料交醫(yī)療保險(xiǎn)專管人員，由醫(yī)療保險(xiǎn)專管人員到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

(三)異地居住的退休人員如因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由居住地定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診單。

異地居住的退休人員返回大連市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)登記備案并解封醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡后，方可持卡在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算其住院醫(yī)療費(fèi)用。出院結(jié)算后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。逾期未辦理備案的，視為放棄異地就醫(yī)待遇。

(四)異地居住的退休人員的個(gè)人賬戶資金實(shí)行包干管理，每年6月1日至20日或12月1日至20日可辦理提取返還。若本人未領(lǐng)取，個(gè)人賬戶余額按同期居民活期存款利率計(jì)息，賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)或依法繼承。

(五)從異地返回大連市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)居住的退休人員，應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，辦理注銷異地居住就醫(yī)的有關(guān)手續(xù)。未辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)所發(fā)生的異地醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

(六)在異地工作的本市在職職工未實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌包干管理的，醫(yī)療保險(xiǎn)參照退休人員異地居住就醫(yī)管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

九、關(guān)于公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

從2012年1月1日起，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定。在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前，已建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度的地區(qū)，其待遇標(biāo)準(zhǔn)仍按照原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在此期間，各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)不得再出臺(tái)新的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策，并應(yīng)于2011年年底前按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)將公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助各項(xiàng)待遇支付完畢，為實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌做好準(zhǔn)備。

十、關(guān)于欠費(fèi)補(bǔ)繳

各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)用人單位及參保人員市級(jí)統(tǒng)籌前因各種原因中斷繳費(fèi)的，市級(jí)統(tǒng)籌后補(bǔ)繳時(shí)，應(yīng)按照各統(tǒng)籌區(qū)原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;在市級(jí)統(tǒng)籌后因各種原因中斷繳費(fèi)的，補(bǔ)繳時(shí)應(yīng)按照《大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》及相關(guān)配套政策執(zhí)行。

十一、關(guān)于基金上解

各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)應(yīng)在實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌當(dāng)月首日起5個(gè)工作日內(nèi)，分險(xiǎn)種將本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶資金足額上解市財(cái)政專戶，并在支付憑證上注明險(xiǎn)種，今后將根據(jù)審計(jì)情況據(jù)實(shí)結(jié)算。其中：

1. 企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶

賬戶名稱：大連市財(cái)政局

開(kāi)戶行：市工行大連營(yíng)業(yè)部

賬號(hào)：3400203109014400878

基金性質(zhì)：企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

2.機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶

賬戶名稱：大連市財(cái)政局

開(kāi)戶行：建行青泥支行

賬號(hào)：21201500100050000505

基金性質(zhì)：機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

十二、關(guān)于組織實(shí)施

旅順口區(qū)、金州新區(qū)、普蘭店市、普灣新區(qū)、瓦房店市、莊河市、長(zhǎng)海縣的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從2011年7月1日起實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。鑒于金州新區(qū)開(kāi)發(fā)區(qū)部分在統(tǒng)籌模式等方面的特殊性，給予其6個(gè)月的過(guò)渡期，暫不納入市級(jí)統(tǒng)籌。從2012年1月1日起，金州新區(qū)開(kāi)發(fā)區(qū)部分職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入市級(jí)統(tǒng)籌。為確保金州新區(qū)開(kāi)發(fā)區(qū)部分職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作順利進(jìn)行，金州新區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門在過(guò)渡期內(nèi)應(yīng)按照市級(jí)統(tǒng)籌的總體要求，制定過(guò)渡期工作方案，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。