目前，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分為兩種參保形式：一是隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(以下簡稱單位職工醫(yī)保);二是以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(以下簡稱個人職工醫(yī)保)。

第一部分：隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

一、單位職工醫(yī)保的參保范圍是什么?

單位職工醫(yī)保的參保范圍為，我市所有用人單位及其在職職工、退休人員。

二、單位職工醫(yī)保的繳費標準是多少?

醫(yī)療保險費包括職工基本醫(yī)保費和大額醫(yī)療互助金兩部分。

(一)職工基本醫(yī)保費：

1.單位按本單位繳費基數(shù)的8%繳納;

2.在職職工按本人繳費基數(shù)的2%繳納。

(二)大額醫(yī)療互助金：

1.在職職工由用人單位按其本人基本醫(yī)保繳費基數(shù)的1%繳納;退休人員由用人單位按本單位在職職工基本醫(yī)保均繳費基數(shù)的1%繳納。

2.退休人員和在職職工每人每月繳納2元。

三、用人單位及職工如何繳納醫(yī)療保險費?

參保單位及其職工應(yīng)繳的醫(yī)保費每月20日前由單位通過地稅部門征繳，其中職工個人應(yīng)繳的醫(yī)保費由單位按月從職工的工資收入中代扣代繳。隨用人單位參加職工醫(yī)療保險的參保人員，按規(guī)定辦理退休時，其基本醫(yī)療保險繳費年限男應(yīng)滿30年、女應(yīng)滿25年，其中本人在我市參加職工醫(yī)療保險實際繳費年限滿10年，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇

四、參保繳費后何時可以享受醫(yī)療保險待遇?

參加醫(yī)療保險的單位，其職工和退休人員應(yīng)全員參加醫(yī)保。按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后，職工和退休人員從完清繳費的次月1日起享受醫(yī)療保險待遇。

五、醫(yī)保費用出現(xiàn)欠費后，對醫(yī)保待遇有什么影響?

用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險費的，從欠費的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內(nèi)足額補繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險待遇;超過3個月足額補繳的，從繳清醫(yī)保費的次月1日起享受醫(yī)保待遇。欠費到補清期間，參保人員個人賬戶資金按規(guī)定補計;發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔(dān)。

六、參保職工可享受哪些醫(yī)保待遇?

有3方面的待遇：一是個人賬戶;二是住院報銷;三是特殊疾病門診報銷。

七、單位職工醫(yī)保個人賬戶可劃入多少錢?

個人賬戶劃入標準：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額劃入本人個人賬戶(即社保卡上);用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入職工和退休人員個人賬戶：

(1)35歲以下的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.3%劃入;

(2)35歲至44歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.5%劃入;

(3)45歲以上的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.7%劃入;

(4)退休人員按本單位在職職工人均繳費基數(shù)的4%劃入。從2017年1月1日起，對用人單位只有退休人員，沒有在職職工的，其退休人員個人賬戶按上年度我市社工資的60%的4%劃入。

(5)一次性躉繳余命醫(yī)療費的國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員及國有企業(yè)大齡下崗職工，其個人賬戶按上年度我市社工資的60%的4%劃入。

八、個人賬戶在哪些地方可以使用?

(1)定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，定點零售藥店購買規(guī)定藥品的費用。

(2)醫(yī)保藥品目錄以外的“國藥準字號”藥品及醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目目錄以外的醫(yī)療服務(wù)項目。

(3)“衛(wèi)消進字號”、“衛(wèi)消準字號”等消殺類產(chǎn)品(如婦科洗液等);“食藥監(jiān)械(進)字號”、“食藥監(jiān)械(準)字號”、“食藥監(jiān)械(許)字號”等醫(yī)療器械(如體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅等)。

(4)購買、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費用(如乙肝疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗、流感疫苗等，按規(guī)定免費的除外)。

(5)健康體檢。

(6)可供指定的職工醫(yī)保參保人員在門診或住院時使用：對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員因病就診或住院，本人個人賬戶資金不足或無余額支付其應(yīng)自付的門診或住院醫(yī)療費用時，可按規(guī)定程序使用其親屬或指定人的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金。

九、參保職工住院后，醫(yī)保可報銷多少?

參保人員符合醫(yī)保政策的住院醫(yī)療費用按規(guī)定由醫(yī)保基金按比例報銷：

十、單位職工醫(yī)保有多少類特殊疾病?

目前共有21類醫(yī)保特殊疾病：

惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療;糖尿病1型、2型;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;高血壓病(1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓);冠心病;風(fēng)濕性心瓣膜病;腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥);支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病;肝硬化(失代償期);再生障礙性貧血;精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執(zhí)性精神障礙;結(jié)核病;血友病;重度前列腺增生;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;帕金森病;肌萎縮側(cè)索硬化癥;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎。

十一、申請辦理了醫(yī)保特殊疾病資格的參保職工選擇門診特殊疾病治療醫(yī)院有哪些規(guī)定?

申請辦理了醫(yī)保特殊疾病參保人員，其特殊疾病實行門診定點就醫(yī)。可在居住地就分別選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級醫(yī)院;對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構(gòu)。

十二、申請辦理了特殊疾病資格的參保職工在門診治療特殊疾病，醫(yī)保可報銷多少?

申請辦理了醫(yī)保特殊疾病參保人員符合醫(yī)保政策的特病門診醫(yī)療費用按規(guī)定由醫(yī)保基金按比例支付：

第二部分：以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

一、哪些人員可以個人身份參加職工醫(yī)保?

(一)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員;

(二)城鎮(zhèn)失業(yè)人員;

(三)用人單位，但已享受社會養(yǎng)老保險待遇的人員。

二、以個人身份參加職工醫(yī)保每年的繳費標準是多少?

醫(yī)療保險繳費標準分為兩檔，由個人自愿選擇檔次參保。

一檔年繳費：按我市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工均工資(以下簡稱社工資)的5%繳納(1%用于建立大額醫(yī)療費互助保險);

二檔年繳費：按我市上年度社工資的11%繳納(1%用于建立大額醫(yī)療費互助保險)。具體標準每年度由市人力社保局和市財政局公布。

三、個人參保人員憑哪些資料、到哪里去辦理參保?

憑本人身份證、戶口、未就業(yè)證明等相關(guān)證明材料，到本人戶籍關(guān)系所在地(戶籍關(guān)系不在本市的可到本人勞動關(guān)系所在地或居住地)的街道(社區(qū))社會保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，社會保障服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一到區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中辦理轄區(qū)內(nèi)參保人員醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記手續(xù)。

四、個人參保人員應(yīng)在什么時候繳費?

參保人員于每年1月10日前繳納醫(yī)療保險費。初次參保的人員應(yīng)在辦理參保登記手續(xù)的次月10日前繳納當年剩余月份的醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，其中本人按規(guī)定實際繳費年限必須滿10年。

五、以個人身份參保人員有幾種繳費辦法?

參保人員按年度繳納醫(yī)療保險費。初次參保或中斷繳費后再次繳費的，按當年實際剩余的月份繳納醫(yī)療保險費。

參保人員達到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性躉繳剩余年限的醫(yī)療保險費(大額醫(yī)療保險費應(yīng)繼續(xù)繳納)，也可按年繳納。

六、個人參保繳費后何時可以享受醫(yī)療保險待遇?

2010年1月1日后新參保的，設(shè)醫(yī)保待遇等待期12個月。即：參保人員應(yīng)連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿12個月后，從第13個月的1日起按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。隨單位參保轉(zhuǎn)成為個人身份參保，并按規(guī)定在3個月內(nèi)接續(xù)參保繳費的，其醫(yī)保待遇不設(shè)等待期。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，從繳費次月享受職工醫(yī)保待遇。

七、個人參保醫(yī)保費用出現(xiàn)欠費后，對醫(yī)保待遇有什么影響?

參保人員應(yīng)按規(guī)定按時足額繳納醫(yī)療保險費的，對中斷繳費的，從其欠費的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險待遇。

對中斷繳費3個月內(nèi)補清欠費的，其欠費期間的醫(yī)療保險待遇按規(guī)定支付。對中斷繳費超過3個月補清欠費的，其欠費期間的醫(yī)療費用不予支付(個人賬戶按規(guī)定補劃)，醫(yī)療費用從再次繳費之月的第13個月起按規(guī)定支付，補繳欠費金額按再次繳費時的繳費標準計算。

八、以個人身份參加職工醫(yī)保一檔的參保人員能享受幾類特殊疾病醫(yī)保報銷?醫(yī)保可報銷多少?

一檔參保人員目前能享受到4類特殊疾病的醫(yī)保報銷：惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎移植后抗排異治療;血友病。其與單位職工醫(yī)保的特殊疾病報銷比例及限額與醫(yī)保待遇是一致的(可參看前面單位職工醫(yī)保特殊疾病醫(yī)保待遇部分)。

九、以個人身份參加職工醫(yī)保一檔的參保人員住院了，醫(yī)保可報銷多少?

一檔參保人員不設(shè)個人賬戶，但其住院醫(yī)保待遇，與單位職工醫(yī)保的住院報銷比例及限額是一致的(可參看前面單位職工醫(yī)保住院醫(yī)保待遇部分)。

十、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員可享受到哪些醫(yī)療保險待遇?

二檔參保人員，建立個人賬戶，在特殊疾病門診和住院可享受到與單位參保人員相同的醫(yī)保報銷待遇。

十一、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員個人賬戶是如何劃入的?

(1)35歲以下的職工，按本人醫(yī)療保險繳費基數(shù)的3.3%劃入;

(2)35歲至44歲的職工，按本人醫(yī)療保險繳費基數(shù)的3.5%劃入;

(3)45歲以上的職工，按本人醫(yī)療保險繳費基數(shù)的3.7%劃入;

(4)退休人員，繳費期內(nèi)按本人醫(yī)療保險繳費基數(shù)的4%劃入，繳費期滿后按上年度社工資的60%的4%劃入。

十二、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員能享受哪些病種的特殊疾病醫(yī)保報銷?醫(yī)保可報銷多少?

二檔參保人員目前能享受到21類特殊疾病的醫(yī)保報銷，其病種與醫(yī)保待遇，與單位參保人員是一致的。

十三、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員住院了，醫(yī)保可報銷多少?

二檔參保人員住院后，其待遇與單位參保人員的住院報銷比例及限額一致。

第三部分：就醫(yī)結(jié)算

一、參保人員如何選擇醫(yī)院就醫(yī)?

(一)參保人員可自由選擇在全市所有定點醫(yī)院普通門診，在全市所有定點零售藥店刷卡購藥，即時結(jié)算。

(二)參保人員在本區(qū)縣內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)和市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，可自由選擇。在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣(自治縣)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，應(yīng)報經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案;未備案的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。

(三)參保人員在市外突發(fā)疾病臨時異地就診的，應(yīng)在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療(門〔急〕診危重病搶救除外)。參保職工應(yīng)在入院后3個工作日內(nèi)向所在單位報告，有關(guān)單位在職工住院之日起5個工作日內(nèi)向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理外診登記手續(xù);個人職工醫(yī)保的參保人員則在其住院之日起5個工作日內(nèi)，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或區(qū)縣指定的機構(gòu)辦理登記手續(xù)。

(四)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工，應(yīng)由本人申請，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，在當?shù)卮_定3所定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其中一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)各1所。

(五)對在市內(nèi)非參保地居住或單位長期派駐市內(nèi)非參保地工作的，應(yīng)由本人申請，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或區(qū)縣指定機構(gòu)同意后，可在居住地或工作地選擇1所三級醫(yī)療機構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)保費用由就醫(yī)地的醫(yī)療保險機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算。

二、參保職工市內(nèi)看病就醫(yī)后怎樣報銷醫(yī)療費用?

市內(nèi)發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，憑本人的社會保障卡(或臨時就醫(yī)證)在定點服務(wù)機構(gòu)實時結(jié)算。參保人員只需交納個人自己負擔(dān)的醫(yī)療費用，其余按規(guī)定由醫(yī)保基金報銷。

三、參保職工市外看病就醫(yī)后怎樣報銷醫(yī)療費用?

市外發(fā)生醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，如當?shù)匾雅c我市建立了醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員只需交納個人自己負擔(dān)的醫(yī)療費用，其余按規(guī)定由醫(yī)保基金報銷;如當?shù)匚磁c我市建立醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員先墊付所有醫(yī)療費用后，由所在單位經(jīng)辦人或參保人員到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。在異地住院的參保人，需跨年度住醫(yī)院的，應(yīng)要求醫(yī)院在當年12月31日對當年的醫(yī)療費用進行結(jié)算，以利于按政策享受醫(yī)保待遇。

報賬所需的資料：就醫(yī)地財政或地稅部門監(jiān)制的發(fā)票(收據(jù))原件和出院證，加蓋鮮章的住院病歷、費用明細清單和醫(yī)院級別證明，社會保障卡，居民身份證等。