報銷條件

報銷的條件有以下幾點：

1、申請人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費；

2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；

3、參保人在備案醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費用，并先行支付現(xiàn)金，且保存有關(guān)單據(jù)和資料。

報銷比例

在職職工醫(yī)保報銷比例：

1、到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%;

2、如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%;

3、如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

注：無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。

如果是住院的費用，一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

注：住院報銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān)。

住院醫(yī)療費用報銷（三級醫(yī)院）：

1、從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;

2、3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;

3、超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%;

4、退休人員個人支付的比例是在職職工的60%。

城鄉(xiāng)居民報銷比例：

住院醫(yī)療費用報銷：

一類保險：超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)的(含5000元)基金支付60%;5000元以上至15000元以內(nèi)的(含15000元)基金支付55%;15000元以上至30000元以內(nèi)的(含30000元)基金支付50%;30000元以上部分基金支付45%。

二類保險：5000元以內(nèi)的(含5000元)基金支付45%;5000元以上至10000元以內(nèi)的(含10000元)基金支付50%;10000元以上部分基金支付55%。

三類保險：起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，10000元以內(nèi)的(含10000元)基金支付50%;10000元以上至20000元以內(nèi)的(含20000元)基金支付55%;20000元以上至40000元以內(nèi)的(含40000元)基金支付60%;40000元以上部分基金支付70%。

門診醫(yī)療費用報銷：

在定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的符合支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，一類保險參保居民每人每年100元，當(dāng)年結(jié)余部分轉(zhuǎn)下年使用;二類保險、三類保險參保居民報銷15%。

城鎮(zhèn)職工報銷比例：

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)：在職職工在三級醫(yī)院就醫(yī)報銷不低于85%;二級醫(yī)院就醫(yī)報銷不低于90%;一級醫(yī)院就醫(yī)報銷不低于95%。

住院醫(yī)療費用報銷：

起付標(biāo)準(zhǔn):三級醫(yī)療機構(gòu)800元、二級醫(yī)療機構(gòu)600元、一級醫(yī)療機構(gòu)400元;轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)1100元。

住院次數(shù)起付標(biāo)準(zhǔn)：同一年度第二次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，但不得低于400元。

市外住院：

指定定點醫(yī)療機構(gòu)就診的統(tǒng)一報銷85%;非指定外地定點醫(yī)療機構(gòu)就診的統(tǒng)一報銷75%。

溫馨提示：退休(職)人員報銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%，惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。

門診醫(yī)療費用報銷：

普通門診起付費用：40元;

特殊病門診費用參照住院費用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報銷比例為95%。

報銷范圍

哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍?

(1)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費用;　　

(2)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用;　　

(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用;　　

(4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費用;　　

(5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用;　　

(6)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用;　　

(7)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。

醫(yī)療保險不予支付的費用主要包括以下幾類：

服務(wù)項目類：

1、掛號費、病歷工本費。

2、會診費、出診費(含家庭病床巡診費)、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、陪護費、自請?zhí)貏e護士費等特需服務(wù)費用。

非疾病治療項目類：

1、各種美容、健美項目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)的費用。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種健康體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項目。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)務(wù)鑒定項目。

醫(yī)用材料類：

1、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

3、埋藏式自動復(fù)律除顫器(ICD)。

4、省、市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

診療設(shè)備類：

應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。

治療項目類：

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或組織移植。

3、視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法(精神病人除外)、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

其它：

1、各種不孕(育)癥、性功能障礙的診療項目。

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

3、因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故、故意自傷自殘所發(fā)生的一切費用。

4、出國以及到港、澳、臺地區(qū)探親、開會、考察、進修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療費用。

5、除急診、急救外，定點醫(yī)療機構(gòu)進行的超出登記的診療科目范圍以外的診療項目。

6、定點醫(yī)療機構(gòu)對外合作的診療項目。

7、未列入省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)中的診療項目。

報銷材料

門診醫(yī)保報銷

1.身份證或社會保障卡的原件;

2.定點醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;

3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件;

4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件;

5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;

6.定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;

7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

注：帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。

報銷流程

經(jīng)辦程序：

1、辦理人提交報銷單據(jù)等材料到深灰保險基金管理局受理;

2、受理部門自收到申請材料，醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核，結(jié)算，支付工作;

3、社會保險基金管理局審查材料并批準(zhǔn)申請，申請人領(lǐng)取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后，予以報銷。

注：申請材料不齊全的，如申請人需補正的全部內(nèi)容，申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補正材料通知書》之日起5日內(nèi)補正材料。逾期不補正，視為撤回申請。

但補正材料后，申請人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。申請人領(lǐng)取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后，予以報銷。

報銷地點

泰州各區(qū)縣市的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)