為統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促使全市“多險(xiǎn)合一”信息系統(tǒng)上線順利實(shí)施，提高統(tǒng)籌層次和共濟(jì)能力，提升管理水和服務(wù)能力，促進(jìn)全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《九江市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)九江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》等有關(guān)文件規(guī)定，廬山區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)從2017年開始“改撥為繳”，實(shí)行按月征繳，將社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)算經(jīng)費(fèi)全部安排到用人單位，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月對(duì)用人單位足額征繳。

據(jù)悉，按往年的繳費(fèi)模式，機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳費(fèi)，中途調(diào)入人員需補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)，中途退休人員全年均按在職繳費(fèi)，按在職享受待遇，不便于日常工作管理。“改撥為繳”后，機(jī)關(guān)事業(yè)單位經(jīng)辦人每月上報(bào)繳費(fèi)計(jì)劃，按實(shí)際人員按月征繳，減少不必要的開支，同時(shí)經(jīng)辦部門工作更精準(zhǔn)、更高效。

九江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

為統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高統(tǒng)籌層次和共濟(jì)能力，提升管理水和服務(wù)能力，促進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)省政府《關(guān)于印發(fā)江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌意見的通知》(贛府廳發(fā)〔2011〕29號(hào))、《江西省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(贛人社發(fā)〔2011〕49號(hào))等有關(guān)文件規(guī)定，按照全省社會(huì)保險(xiǎn)“多險(xiǎn)合一”信息系統(tǒng)上線工作要求，特制定本辦法。

一、統(tǒng)一覆蓋范圍

第一條凡本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位(各類企業(yè)、行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位)及其在職職工和退休人員、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等，均為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其大病保險(xiǎn)的參保對(duì)象。

二、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)

第二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。

1.有用人單位的，參加“統(tǒng)帳結(jié)合”模式醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享有個(gè)人帳戶和住院統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，籌資標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)在職職工：以上年度本單位在崗職工的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按10%比例按月對(duì)單位征繳，其中：單位承擔(dān)8%，個(gè)人承擔(dān)2%(由單位代扣代繳)。

當(dāng)繳費(fèi)基數(shù)低于上年度江西省在崗職工均工資的60%時(shí)，以上年度江西省在崗職工均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù);當(dāng)繳費(fèi)基數(shù)高于上年度江西省在崗職工均工資的300%時(shí)，以上年度江西省在崗職工均工資的300%為繳費(fèi)基數(shù)。

(2)退休人員：退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，對(duì)用人單位實(shí)行補(bǔ)差繳費(fèi)。即：當(dāng)用人單位在職職工所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除去按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶后的納入社會(huì)統(tǒng)籌的部分，其人均社會(huì)統(tǒng)籌金(納入社會(huì)統(tǒng)籌的部分÷本單位在職職工和退休人員總?cè)藬?shù))低于上年度江西省在崗職工均工資×60%×6%的，其人均差額部分由用人單位按在職職工與退休人員總?cè)藬?shù)予以補(bǔ)差繳費(fèi)。

(3)在職職工繳費(fèi)與退休人員補(bǔ)差繳費(fèi)同步核定，同步生成征繳計(jì)劃，同步按月對(duì)單位征繳。

2.改制單位已進(jìn)入一次性繳清庫的，參加“統(tǒng)帳結(jié)合”模式醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享有個(gè)人帳戶和住院統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，籌資標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)在職職工：按本人上年度繳費(fèi)基數(shù)遞增10%確定當(dāng)年度繳費(fèi)基數(shù)，按10%比例按月從改制一次性預(yù)繳金中劃撥。

(2)退休人員：以改制單位為單位實(shí)行補(bǔ)差劃撥。即：當(dāng)從改制一次性預(yù)繳金中劃撥的進(jìn)入一次性繳清庫的在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除去按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶后的納入社會(huì)統(tǒng)籌的部分，其人均社會(huì)統(tǒng)籌金(納入社會(huì)統(tǒng)籌的部分÷改制單位進(jìn)入一次性繳清庫的在職職工和退休人員總?cè)藬?shù))低于上年度江西省在崗職工均工資×60%×6%的，其人均差額部分按改制單位進(jìn)入一次性繳清庫的在職職工和退休人員總?cè)藬?shù)從改制一次性預(yù)繳金中補(bǔ)差劃撥。

(3)在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃撥與退休人員補(bǔ)差劃撥同步核定，同步生成征繳計(jì)劃，同步按月劃撥。

3.以個(gè)人身份(包括改制企業(yè)置換身份人員和靈活就業(yè)人員)參加“單建住院統(tǒng)籌”模式醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不享有個(gè)人帳戶，只享有住院統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，籌資標(biāo)準(zhǔn)為：在未達(dá)到法定退休年齡前，以九江市養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人參保最低檔繳費(fèi)基數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，按6%比例按年征繳;達(dá)到法定退休年齡并辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休登記變更手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

4.國有和國有控股已關(guān)閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)的參保人員，按照《江西省國有和國有控股已關(guān)閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(贛府廳發(fā)〔2007〕36號(hào))等有關(guān)文件執(zhí)行。

(1)在職職工：按屬地原則參加“困難企業(yè)住院統(tǒng)籌”模式醫(yī)療保險(xiǎn)，以上年度江西省在崗職工均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按3%比例繳費(fèi)，不享有個(gè)人帳戶，只享有困難企業(yè)住院統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

(2)退休人員：達(dá)到法定退休年齡并辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休登記變更手續(xù)的人員(含國有已關(guān)破改企業(yè)中在關(guān)閉破產(chǎn)改制時(shí)距退休年齡差5年的職工)，按屬地原則參加“統(tǒng)帳結(jié)合”模式醫(yī)療保險(xiǎn)，按九江市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上年度退休人員醫(yī)療費(fèi)用人均實(shí)際支出水繳費(fèi)，享有個(gè)人帳戶和住院統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

(3)上述所需參保費(fèi)用由各級(jí)財(cái)政按現(xiàn)行補(bǔ)助辦法和標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

5.無用人單位的十四類參戰(zhàn)退役人員：對(duì)在職職工和退休人員分別設(shè)置虛擬單位，按照國有和國有控股已關(guān)閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)人員的參保辦法參保繳費(fèi)，享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。所需參保費(fèi)用由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。

第三條大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工(在職職工和退休人員)應(yīng)同步參加大病保險(xiǎn)，以上年度九江市在崗職工均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按0.5%比例在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)同步繳納。

1.有用人單位的人員(包括國有和國有控股已關(guān)閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)人員)，大病保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人各承擔(dān)50%。

2.改制單位已進(jìn)入一次性繳清庫的人員，改制時(shí)大病保險(xiǎn)費(fèi)納入改制一次性預(yù)繳金的，從改制一次性預(yù)繳金中劃撥。

3.以個(gè)人身份參保的人員由個(gè)人全額承擔(dān)。

三、統(tǒng)一繳費(fèi)年限

第四條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)達(dá)到男滿30年、女滿25年，個(gè)人身份參保的實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)同時(shí)達(dá)到15年以上的，方可辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休登記變更業(yè)務(wù)，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

累計(jì)繳費(fèi)年限是指視同繳費(fèi)年限與實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限之和。國有集體企業(yè)職工和置換身份參保人員1995年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡為視同繳費(fèi)年限，其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移的職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限為視同繳費(fèi)年限，1995年1月1日以后或轉(zhuǎn)入后實(shí)際連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限為實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限。

第五條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，以個(gè)人身份參保人員應(yīng)按當(dāng)期江西省在崗職工均工資60%的3%，其他參保人員應(yīng)按當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)的3%，以及繳費(fèi)年限規(guī)定一次性補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受相應(yīng)的退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

四、統(tǒng)一接續(xù)轉(zhuǎn)移

第六條漏保、停保、中斷繳費(fèi)的單位及其人員，在辦理參保或續(xù)保手續(xù)時(shí)，應(yīng)補(bǔ)繳漏保、停保、中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后漏保、停保、中斷繳費(fèi)期間計(jì)算為繳費(fèi)年限。

1.國有、集體企業(yè)等用人單位未及時(shí)參保而整體漏保的，用人單位應(yīng)按參保人員的當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)的1%比例，為所有參保人員整體補(bǔ)繳從單位成立次月至參保前月(95年以前成立的從95年元月開始計(jì)算)的繳費(fèi)年限補(bǔ)償金。補(bǔ)繳并辦理參保后開始享有相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2.漏保、停保、中斷繳費(fèi)的人員，漏保、停保、中斷繳費(fèi)在6個(gè)月以內(nèi)的，按當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)和比例補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳并辦理參保或續(xù)保后，開始享有相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，享有個(gè)人帳戶的并補(bǔ)劃漏保、停保、中斷繳費(fèi)期間的個(gè)人帳戶;漏保、停保、中斷繳費(fèi)超過6個(gè)月以上的，以個(gè)人或國有(國有控股)困難企業(yè)人員身份參保的人員應(yīng)按當(dāng)期江西省在崗職工均工資60%的3%，其他參保人員按當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)的3%，補(bǔ)繳繳費(fèi)年限補(bǔ)償金。自補(bǔ)繳并辦理參保或續(xù)保之日起6個(gè)月后，開始享有相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，享有個(gè)人帳戶的不予補(bǔ)劃漏保、停保、中斷繳費(fèi)期間的個(gè)人帳戶。

第七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)移參照《江西省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)施辦法(試行)》(贛人社發(fā)〔2010〕17號(hào))執(zhí)行。

1.統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)移。

(1)轉(zhuǎn)出：參保人員憑身份證原件和復(fù)印件到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在確認(rèn)其無欠費(fèi)并已辦理停保業(yè)務(wù)后為其出具參保憑證。有個(gè)人賬戶余額的，原則上隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

(2)轉(zhuǎn)入：參保人員憑其他統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的參保憑證可辦理轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｊ掷m(xù)，其他統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限為視同繳費(fèi)年限。參保人員應(yīng)在中止原參保地職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后的6個(gè)月內(nèi)到接收地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入登記續(xù)保手續(xù)，超過6個(gè)月的按中斷繳費(fèi)人員辦理補(bǔ)繳續(xù)保手續(xù)，并執(zhí)行6個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期規(guī)定。原參保地有個(gè)人賬戶余額的，由新參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向原參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)寄送《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》辦理個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，到賬后注入個(gè)人賬戶。

2.統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移。

參保人員在原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保后，6個(gè)月內(nèi)有單位的憑單位續(xù)保業(yè)務(wù)單，個(gè)人憑身份證件到新經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理轉(zhuǎn)入登記續(xù)保手續(xù)，超過6個(gè)月的按中斷人員辦理補(bǔ)繳續(xù)保手續(xù)，并執(zhí)行6個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期規(guī)定。原參保地有個(gè)人賬戶余額的，由雙方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按時(shí)統(tǒng)一結(jié)算。

3.跨制度轉(zhuǎn)移。

(1)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員到達(dá)法定退休年齡時(shí)，選擇轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)按當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)年限規(guī)定將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)繳的繳費(fèi)年限補(bǔ)償金，核減去在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人所繳統(tǒng)籌金部分的差額部分，予以一次性補(bǔ)足后方可辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休登記變更業(yè)務(wù)，按有關(guān)規(guī)定享受相應(yīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(2)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，再次轉(zhuǎn)回城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)按照漏保、停保、中斷繳費(fèi)的人員繳費(fèi)年限補(bǔ)償金規(guī)定將應(yīng)補(bǔ)繳的繳費(fèi)年限補(bǔ)償金核減去在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人所繳統(tǒng)籌金部分的差額部分，予以一次性補(bǔ)足后方可辦理轉(zhuǎn)保手續(xù)，按有關(guān)規(guī)定享受相應(yīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、統(tǒng)一個(gè)人賬戶

第八條按規(guī)定享有個(gè)人帳戶的參保人員：在職人員按當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)的3.5%按月劃入，退休人員按當(dāng)期養(yǎng)老金(退休金)的5%按月劃入。

第九條以個(gè)人身份參保的人員(包括企業(yè)改制后置換身份和靈活就業(yè)參保人員)：不享有個(gè)人賬戶，當(dāng)達(dá)到法定退休年齡并辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休登記變更手續(xù)后，每年在年終結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)一次性注入300元門診補(bǔ)貼，以后視情況調(diào)增。

六、統(tǒng)一待遇水

根據(jù)“以收定支、收支衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水。

第十條待遇支付的范圍：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。

1.符合醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”(江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄，江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄)，以及《關(guān)于執(zhí)行〈江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄〉的通知》(九人社醫(yī)〔2012〕10號(hào))等九江市有關(guān)執(zhí)行江西省“三個(gè)目錄”文件規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

2.上述“三個(gè)目錄”內(nèi)的“乙類藥品”和“乙類項(xiàng)目”費(fèi)用個(gè)人須先行自付10%，“丙類項(xiàng)目”費(fèi)用個(gè)人須先行自付20%。

第十一條待遇支付的年度內(nèi)最高支付限額。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌金在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)支付住院醫(yī)療、門診特殊慢性病、重特大疾病等有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最高支付限額分別為6萬元和19萬元。

有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額6萬元標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的部分，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額6萬元標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，再進(jìn)入大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按規(guī)定支付。

第十二條住院醫(yī)療待遇。

1.住院起付：參保人員住院醫(yī)療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行自付住院起付。起付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇：

個(gè)人先行自付住院起付后部分，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照本辦法第十一條年度內(nèi)最高支付限額規(guī)定和下列支付比例支付。

(1)在九江市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療的支付比例：

　　(2)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療的，按照本辦法第十九條規(guī)定支付。

3.大病保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額6萬元標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，再進(jìn)入大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按照本辦法第十一條年度內(nèi)最高支付限額規(guī)定和下列支付比例支付：

(1)在九江市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療的按90%支付;

(2)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療的，按照本辦法第十七條、第十八條、第十九條、第二十條規(guī)定支付。

第十三條門診特殊慢性病待遇。

參保人員患特殊慢性病的，門診治療慢性病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按照下列病種、支付比例、年度限額和本辦法第十一條年度內(nèi)最高支付限額規(guī)定支付。

第十四條重特大疾病待遇。

1.惡性腫瘤門診放化療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌金，按照相應(yīng)的住院醫(yī)療待遇的支付比例和本辦法第十一條年度內(nèi)最高支付限額的規(guī)定支付。

2.《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈江西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于將甲磺酸伊馬替尼等五種特殊藥品納入城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的通知〉等有關(guān)文件的通知》(九人社字〔2015〕5號(hào))規(guī)定的重特大疾病的特殊藥品費(fèi)，由大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按文件規(guī)定比例和本辦法第十一條年度內(nèi)最高支付限額的規(guī)定支付。

第十五條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院醫(yī)療或在定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付以外的應(yīng)由個(gè)人自付的部分，可由個(gè)人賬戶支付或沖抵。

第十六條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌金的支付范圍：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

2.應(yīng)當(dāng)從生育保險(xiǎn)基金中支付的;

3.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

4.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

5.在境外就醫(yī)的(包括香港、澳門、臺(tái)灣)。

七、統(tǒng)一異地就醫(yī)管理

第十七條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或出差、探親期間的異地就醫(yī)管理。

1.參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或出差、探親期間異地就醫(yī)的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，方可享受第十九條規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在當(dāng)?shù)胤轻t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

(1)參保患者因病情需要而轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的應(yīng)在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并將《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》等資料交至參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔備案后，享受辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)異地就醫(yī)的住院醫(yī)療待遇。

(2)參保患者不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)而自行異地就醫(yī)的，享受自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)的住院醫(yī)療待遇。

(3)參保人員在出差、探親期間突發(fā)急病，因病情需要必須異地急診就醫(yī)的，享受出差探親異地急診的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。非因病情需要而異地就醫(yī)的，享受出差探親異地非急診的住院醫(yī)療待遇。

2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或出差、探親期間的異地就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從年度內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)可支付統(tǒng)籌基金中預(yù)留并單列管理。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者轉(zhuǎn)省內(nèi)和省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率，不得高于當(dāng)年度參保患者出院人次的3%。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率指標(biāo)納入年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的管理內(nèi)容，并作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核和分級(jí)管理評(píng)定的重要依據(jù)。

第十八條異地安置和常駐外地的異地就醫(yī)管理。

1.下列參保人員可辦理異地安置、提前異地安置或常駐外地的異地就醫(yī)。

(1)參保人員達(dá)到法定退休年齡并辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休登記變更手續(xù)后，因生活原因要在異地居住一年以上的，可辦理異地安置的異地就醫(yī)。

(2)參保人員未達(dá)到法定退休年齡，因生活原因要在異地居住一年以上的，可辦理提前異地安置的異地就醫(yī)。

(3)參保人員因工作原因要在外地常駐一年以上的，可辦理常駐外地的異地就醫(yī)。

2.辦理異地安置、提前異地安置、常駐外地的異地就醫(yī)，由本人或單位提出申請(qǐng)，明確安置地或常駐地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明)，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，按照第十九條規(guī)定享受相應(yīng)的住院醫(yī)療待遇。

新辦理的異地安置、提前異地安置和常駐外地異地就醫(yī)的執(zhí)行異地就醫(yī)待遇等待期規(guī)定，以辦理異地就醫(yī)的批準(zhǔn)日期為起始時(shí)間，省內(nèi)異地的等待期為30天，省外異地的等待期為60天。等待期內(nèi)和等待期后分別享受相應(yīng)的住院醫(yī)療待遇。

3.辦理了異地安置、提前異地安置或常駐外地異地就醫(yī)的，在異地就醫(yī)待遇等待期滿之日起，一年內(nèi)停止在參保地享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(醫(yī)療保險(xiǎn)本(卡)在參保地停止使用);在安置地或常駐地享受異地就醫(yī)待遇必須滿1年以上，方可到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入?yún)⒈５叵硎茚t(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條異地就醫(yī)的住院醫(yī)療待遇。

在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行墊付后，再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列支付比例報(bào)銷。

(1)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或出差、探親期間異地就醫(yī)的

　　(2)辦理異地安置和常駐外地工作的參保人員異地就醫(yī)

　　第二十條參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院醫(yī)療或在定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付以外的由個(gè)人自付的部分，可到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從個(gè)人賬戶報(bào)銷支付。

八、統(tǒng)一經(jīng)辦與結(jié)算

第二十一條全市執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。

第二十二條統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

按照“多險(xiǎn)合一、信息系統(tǒng)上線”的要求，全市統(tǒng)一規(guī)劃，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”即時(shí)結(jié)算，逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算區(qū)域。

1.門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按個(gè)人賬戶實(shí)有金額記賬，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2.參保人員在九江市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，以及在與參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。

3.符合規(guī)定的異地就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先行墊付，醫(yī)療終結(jié)后由個(gè)人或用人單位送參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算方式為：

(1)總額預(yù)付、系數(shù)包干;(2)實(shí)際費(fèi)用、項(xiàng)目支付;(3)按單病種、定額支付;(4)定點(diǎn)人數(shù)、定額管理;(5)總量控制、定額包干;(6)總額預(yù)付、按單病種、分值結(jié)算。

九、本辦法自2015年7月1日起施行。此前與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

九江市人民政府辦公廳秘書處2015年6月17日印發(fā)