日舉行的中國衛生經濟學會第十六次年會上，北京市衛生局副局長雷海潮指出，到2017年底，全國城鎮基本醫療保險累計結余7644億元。一方面是老百姓看病難看病貴，另一方面是醫保基金“錢多到花不出去”，醫保基金的管理正面臨效率難題。基金結余形成的原因是什么?是真的錢多花不了嗎?如何看待這種“富足”?如何減少結余?

李光金

醫保基金非“高富帥” 只是比較“摳”

　　在日漸規范的就業市場上，“三險一金”的概念越來越普及。因為，從國家制定政策的層面而言，強調了“三險(養老保險、醫療保險、失業保險)”的 “最基本”社會保障作用，繳納三險是國家社保政策規定，只要與所在單位簽署了正式勞動合同，它就應該你投保。換句話說，三險基金中的任何一種，不管空賬還是結余，與每一位勞動者都息息相關。也正是因為如此，每當這個話題見諸報端，都會成為熱點。

　　不過，雖然“三險”的定位與功能相似，但與養老保險基金的“空賬”傳聞不同，此次醫保基金面臨的“結余”，被認為是“錢多到花不出去”。

　　按照發達國家的經驗，若要保證效率性和公性，醫保結余率一般要控制在10%以下。我國的比例是這個限度的二倍甚至三倍多，無怪會被與會專家和從業者稱為“畸高”。

　　快速城鎮化導致短期結余

　　城鎮醫保基金為何有增長并且結余?簡單分析，無非兩個原因：其一，縱向比較，隨著城鎮化步伐加快，越來越多的人進入覆蓋體系，覆蓋面大，制造出的蛋糕自然也會大。其二，大規模納入保險體系的多是青壯年勞動力，繳納率高升的同時，還沒有進入“病老”支出期，所以出現了短期的結余。

　　支出門檻高致“年年有余”

　　具體到政策上而言，醫改政策研究專家、國務院研究室社會發展司原司長朱幼棣認為這是因為“我國的城鎮職工籌資水比較高，現在已經接北歐，但是在支用的時候門檻過高，個人看病，除非大病，很少能用到基金部分，此外，大量農民工流動性比較大，個人賬戶上的錢可以拿走，但是公共賬戶的錢卻留存下來了。”

　　其實，我們并不是醫保基金“真富裕”，而是保障能力有限，舍不得花。李克強總理在前段時間引起廣泛贊譽的“經濟公開課”中也提到，老百姓(花錢)最大的后顧之憂，還是社會保障。公眾“保障焦慮”，以及不時發生的因為救助缺失導致的“鋸腿割肉”、“剖腹自醫”、“搶錢救妻”等極端案例，足以說明醫保基金“年年有余”不合理。

　　利用低效 保障不足

　　“當年收當年支，從理論上講，不應該存在結余，即使是有結余，我認為維持在5%~10%比較合適。” 中國社會科學院社會政策研究中心秘書長唐鈞認為，既然醫保基金使用原則應該是當年收支衡，不應當有過多結余。如果結余量較高，不僅不能使效率最大化，反而容易被挪用，滋生風險。

　　這種結余的假象，具體而言，就是利用的低效率與保障不足的合體。

　　朱幼棣以報銷藥品為例做了解釋，“治療心臟病的藥，國外可以用醫保的有十幾種，而我們只有兩種，少得可憐，用好藥的話要自己再掏腰包。” 很多人的就醫經驗是，從醫院出來，一張數額不小的收費單上，“全自費”和能報銷的常常對比明顯。特效藥、新藥品和一些醫療檢查由個人承擔，報銷的部分大多是日常用藥、醫療材料收費。

　　研究機構發布的報告也證實了這種判斷。盡管幾年來有的地方報銷比例從最初的20%甚至提高到70%以上，但中國社科院發布的2017年 《社會保障綠皮書》顯示：42.7%受訪者認為醫療保險報銷比例低。如此，醫保基金自然會有“錢多到花不出去”的假象。

趨勢：

提高報銷比例，擴大保障面

　　如何讓“沉睡”的醫保醒來，是有關部門當前面臨的一個難題。

　　公眾看病的吐槽，一個是難，一個是貴。針對后者，提高醫保報銷比例無疑是最有效的辦法。朱幼棣認為要改變現狀，總的方向是“需要管理部門加強改革，形成競爭機制，就像汽車保險，就不會產生這么多的弊端，因為車主有很多選擇。”具體而言，他認為應該從兩個方面改革：“一是要將結余經營好，實現有效增值，二是應該降低支用門檻，把更多的病、更多的藥納入可報銷范圍。”

　　唐鈞也認為，解決結余問題，要提高報銷的比例，“現在新農合政策范圍內的住院費用報銷比例約為75%，城鎮居民基本醫保為70%，可以再提高點。”

　　其實，這也符合深化醫改的“頂層設計”。日前，國家衛生計生委體制改革司副司長、國務院醫改辦政策組負責人傅衛在接受采訪時表示，從深化醫改以來，基本醫療保障制度的建設加快推進，醫保的保障水也在不斷提高，到2017年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準將提高到每人每年360元以上，隨著財政補助的提高，參保人員的繳費水也將相應增加。

　　需要注意的是，目前結余較多的是城鎮職工醫保，與城鎮相比，農村的情況仍相對窘迫，這就需要加快“城鄉統籌”。“新醫改”的基本理念就是把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務。

　　對于這個問題，朱幼棣認為當前要打破醫保“二元”結構還有困難，因為“我們城鄉之間醫保統籌水差距太大，而且有幾千萬流動人員重復參保了。” 同時，他建議借鑒日本醫保模式，分三類統一全國的籌資水：第一類，是政府雇員和大企業職工，以個人繳費為主，第二類是小企業職工，企業和職工各一半，第三類，是農民和無職業城鎮居民，以財政代繳為主。

　　同時，在生存環境惡化、食品安全等問題影響下，大病越來越多，而醫保卻在大病保障上略顯無力，大病致貧的案例屢見報端。“可借鑒居民醫保個人和財政共同掏錢的模式，在有條件的地區，由政府出資一點個人花費一點，鼓勵個人購買商業保險，解決大病花費過高的問題。”全國政協委員、對外經貿大學保險學院副院長孫潔教授公開呼吁。

　　此外，從開源的角度來說，只有充實基金財力，才能強化保障能力。年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但公眾對醫療費用負擔重反映仍較強烈。十八屆三中全會的決定中，也明確提出提高國企上繳紅利比例，主要用在充實社會保障資金不足上，可以預見，這對于解決百姓看病難、看病貴等問題，將起到很大的疏解作用。

觀察眼

花好結余

考驗政策衡能力

　　民眾普遍感覺看病貴，而醫保卻錢“多”得花不完，這種以低保障換來的高結余，并非醫保基金的初衷。怎樣花好結余，實現與居民需求相匹配的保障水，考驗政策的衡能力和醫保基金的管理水。

　　醫保制度設計上是當年收當年支的，花多了不行，醫療消費過多，容易導致浪費，更要想辦法避免過度醫療甚至騙保發生;花少了也不行，老百姓的保障就會不足，解決不了必要的醫療需求。

　　醫保結余7644億元，反映的只是全國的總量。事實上，從目前來看，不同地區和城鄉之間存在較大的差異。比如，北京在前兩年就出現過醫保入不敷出的現象，東莞2017年也醫保基金無結余。而且，在現有的醫保中，既存在繳費高、保障水較高的職工醫保，也在繳費低、保障水較低的居民醫保和新農合，不同的保障水，醫療消費不同，醫保的結余也存在很大不同。因此，在政策調整過程中，還需要根據不同的情況有更大的靈活性。

　　不過，也有一些明顯需要政策予以改善的共性部分。比如，現在的醫保在制度設計上，為避免因病返貧，加強了對住院和大病的保障，而在門診報銷的比例上一直偏低。看個感冒沒有百元下不來，一直也備受詬病，無良藥可解，應該加大門診的醫保支付比例。

　　再比如，對于每年一次的例行體檢費用應納入醫保支付。按照醫學經濟學1比9的比例計算來看，前期健康體檢花費1元錢，后期治療便會節省9元錢。將體檢納入醫保支付，可以對公眾積極參加體檢起到鼓勵作用，做好自身健康管理，從根本上緩解看病難現狀。

　　另外，還需引起注意的是，目前雖然醫保有結余，但是，退休人員不繳醫保，但均醫保基金花費是在職人員的3倍，人口的快速老齡化將使醫保基金支付面臨較大的壓力。這也都需要政策提前考量，做好應對準備。