2017年，昆明市基本醫療保險的總控制指標為13.8億元，怎么花?分配比例已經明確到市本級31家定點醫院。明天起，《昆明市基本醫療保險付費總額控制實施辦法》(試行)將施行，最引人關注的是，31家醫院可以用多少醫保基金都進行了明晰。

　　昨天，昆明市醫保中心發布了這一消息，新規將先從166萬昆明市城鎮職工醫保參保人開始施行，下一步將擴大到居民醫保參保人。需要注意的是，盡管這一新規面對的是醫院，不影響到參保人享受醫保待遇，但是，有一個很現實且在外地已經出現的情況：醫院提早用完了醫保基金配額，等到年底時，因為沒有錢了，不愿意收留醫保病人。昆明市醫保中心相關負責人表示，針對實行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，將加強日常管理和監督。

新規·背景

“總額控制”是大勢所趨

昆明連續3年未提高繳費水

　　醫保基金是有限的，但醫療需求卻是無限的。一個顯而易見的現實是，收入的增長低于支出的增長，具體到昆明醫保基金，則體現為3年來都沒有提高籌資水，但報銷比例、藥品目錄等支出卻在不斷提高和增加。昆明市醫保中心提供的數據顯示，從2005年至2017年間，醫療費用上升了156%，醫保支出增長則達到438%。雖然，醫保基金目前還處于尚有結余的豐裕期，但不未雨綢繆、提前布局，按照現在的收支水測算，昆明醫保基金到了2018年將可能出現入不敷出的情況。

　　為什么不提高醫保基金的籌資水呢?為的是不增加單位和個人繳納的醫療保險費負擔。2017年7月，昆明醫保中心在公布昆明2017年度城鎮職工基本醫療保險繳費基數與2017年相同時進行過解釋，昆明市城鎮單位就業人員均工資每年都在增長，按現行醫療保險政策測算，如果按2017年的均工資計算，年人均繳費比上年增長約18%，單位和個人繳納的醫療保險費負擔明顯加重。同樣在2017年，廣州因為城鎮居民基本醫療保險資金缺口兩億元，打算大幅提高繳費水，激起全城熱議。

　　面對有限的醫保基金，如何提高其使用效率，把錢用在刀刃上呢?總額控制，體現的就是醫保基金對醫療費用控制的制約機制，旨在防范過度醫療對醫保基金的浪費。不過，總額控制的未來并不是一條坦途，其發展的重要環節還包括，消除其存在的弊端，減少各方對總額控制的疑慮。

　　新規·咋做

依據3年的數據劃定方案

三大醫院配額占比接1/3

　　總額預付通常以上一個醫保年度基金收入為基數，考慮一定增長率，按照“以收定支、收支衡”原則確定本醫保年度基金支付總盤子，然后再將這個總盤子按照一定比例在所有定點醫院間進行分配。

　　具體到昆明，就是根據昆明市年度醫療保險基金收支預算，對定點醫療機構付費實行總額控制的管理行為。

　　昆明市醫保中心根據過去3年昆明市醫療保險基金實際支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜變化以及政策調整和待遇水等因素，編制年度基金支出預算。以基金支出預算為基礎，扣除參保單位和個人一次性預繳保費、定點零售藥店購藥、昆明地區以外就醫等費用，確定定點醫療機構支付的年度總額控制目標。

　　從今年下半年開始，昆明市醫保中心就跟31家市本級醫院開始磋商，最終劃定了13.8億元的分配方案。記者看到，這份總額控制指標中，昆明醫科大學第一附屬醫院(云大醫院)、昆明醫科大學第二附屬醫院(工人醫院)、云南省第一人民醫院(昆華醫院)占據前三甲，三家的分配額度總額占到1/3。據悉，這些比例也是根據3年來的醫院醫治病人消耗的醫保費用占昆明市醫保基金的比例來劃定的。下一步，將公開醫保基金的收支情況，公開31家定點醫院的分配情況。

先從職工醫保開始試行

預計2～3年推廣到居民醫保

　　《昆明市基本醫療保險付費總額控制實施辦法》(試行)適用于在31家醫院發生的昆明市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險規定，由基本醫療保險統籌基金和大病醫療保險統籌基金支付的醫療費用。也就是說，它面向的是昆明500多萬名職工醫保、居民醫保參保人。不過，對于這一制度改革，在試行初期，昆明市將試點人群先定位于166萬職工醫保參保人。

　　昆明市醫保中心的打算是，先從職工醫保住院報銷開始，推廣到居民醫保;從基本醫療保險開始，推廣到門診、大病醫保;先從31家定點醫院開始，推廣到全市。預計這一過渡時間將持續2～3年。

　　新規采用了對基金收支的預算管理與總額控制，以保證基金支出的安全與穩。同樣，由于采用了按照結算指標提前預付的付費方式，從根本上解決了定點醫院醫保資金周轉慢的問題，這是新規對醫院的利好一面，提高醫院的參與熱情。而提前預付與指標的公開透明，也有利于醫院從內部建設方面提升醫保管理與服務的質量。

制定年終清算方案

聯動多部門進行監督管理

　　預算分配下達以后，昆明市醫保中心將更加關注醫院每月發生的醫療費用、醫療人次、醫保基金消耗情況等，聯動衛生、財政、審計、發改委、藥監等多部門進行監督，同時發動媒體、參保人一起參與進來。

　　醫保中心將預付給醫院的醫保基金劃撥給醫院之后，其加強的管理和考核指標包括住院率與重復住院率、人次人頭比、高額住院費用病人比例等，重點關注醫院醫療服務與醫療費用方面的指標異常變化。醫保中心將根據當年基金實際收入等情況，結合定點醫院年度考核結果，按照“超支分擔，結余留用”的原則制定年終清算方案。

　　實現科學、及時監督來自管理上的信息化，昆明市醫保中心相關負責人介紹，將通過智能化審核系統，醫保醫師數據庫，職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和離休醫療保險三套信息系統進行整合升級等手段，將監督的觸角延伸到醫院，甚至具體到每個醫師身上，防止新政實施后，醫院由過度醫療轉變為克扣參保人權益等情況的發生。