《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2017年9月30日市政府第25次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自2017年12月1日起施行。

　　市長楊雄

　　2017年10月14日

　　上海市職工基本醫(yī)療保險辦法

　　(2017年10月14日上海市人民政府令第8號公布)

　　第一章總則

　　第一條(目的和依據(jù))

　　為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《上海市貫徹〈國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。

　　第二條(適用范圍)

　　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱“用人單位”)及其職工的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動。

　　本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

　　第三條(有關(guān)定義)

　　本辦法所稱的門急診自負段標準，是指職工一年內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)門急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本辦法由職工個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付后、地方附加醫(yī)療保險基金(以下簡稱“附加基金”)支付前，職工個人自負的金額。

　　本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標準，是指職工一年內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付前，職工個人自負的金額。

　　本辦法所稱的統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例，是指職工一年內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金或者附加基金支付的部分。

　　本辦法所稱的統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指職工一年內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。

　　第四條(管理部門)

　　市人力資源社會保障局是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“區(qū)、縣醫(yī)保辦”)負責本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。

　　市發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政、審計、食品藥品監(jiān)管、民政等部門按照各自職責，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。

　　本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險費的征繳工作。

　　市醫(yī)療保險事務管理中心(以下簡稱“市醫(yī)保中心”)是本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責醫(yī)療費用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱“個人醫(yī)療帳戶”)的管理工作。

　　第五條(相關(guān)標準、比例的調(diào)整)

　　基本醫(yī)療保險繳費比例、門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應當根據(jù)基本醫(yī)療保險水與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水相適應、保持基本醫(yī)療保險待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則，適時進行調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。

　　第二章登記和繳費

　　第六條(登記手續(xù))

　　用人單位按照市人力資源社會保障局的規(guī)定，向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。其中，新設(shè)立的用人單位，應當在設(shè)立之日起30日內(nèi)，辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

　　用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時，應當根據(jù)市人力資源社會保障局的要求進行審核，并按照規(guī)定，及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保中心。

　　第七條(職工繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例)

　　在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月均工資。本人上一年度月均工資超過上一年度本市在職職工月均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù);低于上一年度本市在職職工月均工資60%的，以上一年度本市在職職工月均工資的60%為繳費基數(shù)。

　　在職職工個人應當按照其繳費基數(shù)2%的比例，繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第八條(用人單位繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例)

　　用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。

　　用人單位應當按照其繳費基數(shù)9%的比例，繳納基本醫(yī)療保險費，并按照其繳費基數(shù)2%的比例，繳納地方附加醫(yī)療保險費。

　　第九條(醫(yī)療保險費的列支渠道)

　　用人單位繳納的醫(yī)療保險費，按照財政部門規(guī)定的渠道列支。

　　第十條(征繳管理)

　　用人單位和在職職工繳費數(shù)額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三章基本醫(yī)療保險基金和附加基金

　　第十一條(基本醫(yī)療保險基金)

　　基本醫(yī)療保險基金，由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按照本辦法第十三條規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

　　第十二條(個人醫(yī)療帳戶的建立)

　　市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后，應當為職工建立個人醫(yī)療帳戶。

　　第十三條(個人醫(yī)療帳戶的資金計入)

　　在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%左右計入個人醫(yī)療帳戶。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人醫(yī)療帳戶的標準，按照不同年齡段有所區(qū)別。

　　在職職工的年齡段劃分為：

　　(一)34歲以下的;

　　(二)35歲至44歲的;

　　(三)45歲以上的。

　　退休人員的年齡段劃分為：

　　(一)退休至74歲以下的;

　　(二)75歲以上的。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人醫(yī)療帳戶的具體標準及其調(diào)整，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。