東莞社會基本醫(yī)療保險常見問題

四、門診就診及待遇申報有關(guān)規(guī)定

23.參保人如何享受門診基本醫(yī)療待遇?

　　門診就醫(yī)實行定點就醫(yī)制度，參保人在指定門診就醫(yī)點就醫(yī)或符合規(guī)定的門診轉(zhuǎn)診、搶救或急診發(fā)生的基本醫(yī)療費，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

24.參保人在指定門診就醫(yī)點就醫(yī)，怎么辦理有關(guān)就醫(yī)及報銷手續(xù)?

　　(1)掛號：參保人憑本人社保卡和身份證(未發(fā)社保卡的可持身份證，18歲以下參保人持本人社保卡)，到指定門診就醫(yī)點掛號處辦理掛號手續(xù)。

　　(2)門診就醫(yī)：主診醫(yī)生向參保人提供門診診療服務(wù)，因病情需要為參保人使用自費或部分自費的藥品、材料、檢查、治療項目時，須經(jīng)參保人或家屬確認(rèn)后才可使用。

　　(3)門診醫(yī)療費報銷：參保人持本人社保卡、身份證、門診處方等在指定門診就醫(yī)點收費處可現(xiàn)場辦理報銷手續(xù)，參保人只須支付個人自費部分費用。

　　25.如何理解門診基本醫(yī)療費?

　　門診基本醫(yī)療費是指符合門診就醫(yī)管理、醫(yī)保門診藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費用。

26.指定門診就醫(yī)點是怎么確定的?

　　按屬地原則指定一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為村(居)委會轄區(qū)內(nèi)參保人的門診就醫(yī)點(即“指定門診就醫(yī)點”);屬地?zé)o定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的，指定相鄰的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為臨時的指定門診就醫(yī)點。

27.本市戶籍參保人居住地與指定門診就醫(yī)點不在同一村(居)委會的，指定門診就醫(yī)點如何確定?

　　居住地與指定門診就醫(yī)點所在地屬同一鎮(zhèn)(街)但不在同一村(居)委會的本市戶籍參保人，需要將指定門診就醫(yī)點變更至居住地的，持本人社保卡、身份證到本鎮(zhèn)(街)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)申請，經(jīng)同意，其門診就醫(yī)點可變更為在同一鎮(zhèn)(街)的居住地的指定門診就醫(yī)點。

28.確定指定門診就醫(yī)點后，可以中途變更嗎?

　　在以下情況在辦理參保關(guān)系變更的同時系統(tǒng)自動變更指定門診就醫(yī)點，變更次月起生效：

　　●用人單位遷移;

　　●參保人轉(zhuǎn)換工作單位;

　　●本市戶籍參保人戶籍遷移;

　　●本市戶籍參保人居住地變更;

　　●社保部門規(guī)定的其他情況。

29.可以到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構(gòu)就診嗎?

　　參保人只有在指定門診就醫(yī)點就診才能按規(guī)定享受相應(yīng)門診醫(yī)療待遇，確因病情需要到上級醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)經(jīng)指定門診就醫(yī)點轉(zhuǎn)診，并按照逐級轉(zhuǎn)診原則，先轉(zhuǎn)往本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，需要再轉(zhuǎn)診的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)(街)定點醫(yī)院本部門診部、市屬定點專科醫(yī)院門診部或市內(nèi)定點三級醫(yī)院門診部;因病情急需，可由指定門診就醫(yī)點直接轉(zhuǎn)診。

　　在指定門診就醫(yī)點服務(wù)時間外，因急診可直接到本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。門診搶救可直接到市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)。

30.確需轉(zhuǎn)診的，應(yīng)如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)?

　　指定門診就醫(yī)點主診醫(yī)生根據(jù)參保人病情提出轉(zhuǎn)診的，填寫“轉(zhuǎn)診告知單”，報定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審批通過后，參保人即可轉(zhuǎn)診。

31.各種就診情況，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)有什么不同?

　　①參保人在指定門診就醫(yī)點服務(wù)時間外，因急診直接到本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　②參保人直接到本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;直接到指定門診就醫(yī)點及本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以外的市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)門診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。

　　③經(jīng)指定門診就醫(yī)點轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;轉(zhuǎn)到鎮(zhèn)(街)定點醫(yī)院本部門診部或市屬定點專科醫(yī)院本部門診部的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%;轉(zhuǎn)到市內(nèi)定點三級醫(yī)院本部門診部的，支付比例降低20%;轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機構(gòu)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　④除以上幾種情形外，參保人自行到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

32.在本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的轉(zhuǎn)診、門診搶救或急診費用，能不能在中心直接辦理報銷手續(xù)?

　　參保人在本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門診搶救或急診費用，可以在中心直接辦理報銷手續(xù)。

33.轉(zhuǎn)診到市內(nèi)定點醫(yī)院本部門診部就醫(yī)的，能不能在醫(yī)院直接辦理現(xiàn)場報銷手續(xù)?

　　參保人轉(zhuǎn)診到市內(nèi)定點醫(yī)院本部門診部發(fā)生的門診醫(yī)療費，可以就診后在定點醫(yī)院門診收費處直接辦理報銷手續(xù)。

34.在市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)門診搶救能不能辦理現(xiàn)場報銷手續(xù)?

　　不能。這種情況發(fā)生的基本醫(yī)療費，先由參保人墊付，就醫(yī)后30天內(nèi)參保人憑下列資料返回本鎮(zhèn)(街)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理報銷手續(xù)：醫(yī)療收費收據(jù)原件、門診病歷復(fù)印件、醫(yī)療收費明細清單(或門診處方)復(fù)印件、檢查及化驗結(jié)果報告復(fù)印件、社會保險卡及身份證等有關(guān)資料。

35.門診醫(yī)療費報銷有哪些規(guī)定?

　　參保人按規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按以下規(guī)定處理：

　　①使用我市“社會基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診用藥范圍”(以下簡稱社區(qū)門診用藥范圍)內(nèi)的藥品，并嚴(yán)格掌握藥量。門診急性病一般不超過三日量，慢性病一般不超過七日量，特定門診一般不超過一月量，其中靜脈用藥不超過一日量;

　　②使用“東莞市職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”以下簡稱診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍)內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料的，單項費用120元以內(nèi)(含120元，下同)的部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;

　　例如：A參保人使用某項醫(yī)用材料單項費用為100元，則該項可報100*60%=60元;B參保人使用某項醫(yī)用材料單項費用為150元，則該項可報120*60%=72元

　　③使用中草藥方劑的，每次處方3劑以內(nèi)的基本醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;

　　④超出上述規(guī)定部分或使用社區(qū)門診用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍外的藥品和診療項目等發(fā)生的費用，由參保人自付。

36.指定門診就醫(yī)點設(shè)備故障或其他原因無法辦理電腦結(jié)算時，參保人能不能辦理現(xiàn)場報銷手續(xù)?

　　可以辦理。因設(shè)備故障等原因不能在指定門診就醫(yī)點辦理電腦結(jié)算的，指定門診就醫(yī)點收費處經(jīng)辦人按醫(yī)療保險政策規(guī)定手工計算出參保人個人支付金額及社保記賬金額后，手工填寫“門診收費收據(jù)”(發(fā)票)一式三聯(lián)，現(xiàn)場收取參保人個人支付金額，完成報銷手續(xù)。

37.參保資料不明確，無法在指定門診就醫(yī)點或本鎮(zhèn)(街)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理現(xiàn)場報銷時，應(yīng)怎樣處理?

　　因“欠費”或與社保系統(tǒng)中姓名不符等參保資料不明確、不能在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)場辦理報銷手續(xù)的，醫(yī)療費先由參保人墊付，收費處經(jīng)辦人在“門診收費收據(jù)”(發(fā)票)第一聯(lián)背面寫明原因，并加蓋“醫(yī)療保險專用章”后，將“門診收費收據(jù)”(發(fā)票)第一聯(lián)交參保人。

　　經(jīng)社保部門確認(rèn)可以享受醫(yī)保待遇的，參保人憑“門診收費收據(jù)”(發(fā)票)第一聯(lián)、門診病歷、醫(yī)療收費收據(jù)明細清單(門診處方復(fù)印件)、“轉(zhuǎn)診告知單”(僅限轉(zhuǎn)診患者)、檢查及化驗結(jié)果報告單復(fù)印件、社會保險卡和身份證等有關(guān)資料到本鎮(zhèn)(街)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理報銷手續(xù)。

38.轉(zhuǎn)診告知單可以多次使用嗎?

　　在轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)可以根據(jù)病情多次使用。主診醫(yī)生根據(jù)參保人病情提出轉(zhuǎn)診時，須在“轉(zhuǎn)診告知單”上注明轉(zhuǎn)診有效期，參保人在轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)可根據(jù)病情將“轉(zhuǎn)診告知單”復(fù)印后多次使用。

39.哪些情況門診就診不能報銷?

　　有下列情況的，統(tǒng)籌基金不予支付：

　　(1)不能出示有效身份證明材料就醫(yī);

　　(2)超出基本醫(yī)療保險支付范圍;

　　(3)將本人社會保險卡轉(zhuǎn)借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān)資料;

　　(4)因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(5)自行到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)(不包括符合規(guī)定的門診搶救及急診)。

40.哪些情況不能享受基本醫(yī)療保險待遇?

　　(1)、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　(2)、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(3)、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(4)、在境外就醫(yī)的。

41.已申請異地定居參保人怎么享受門診醫(yī)療待遇?

　　已申請異地定居的參保人，門診醫(yī)保費于每年一次性撥給參保人門診就醫(yī)使用，不再享受我市門診統(tǒng)籌待遇。