濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法

　　濟南市人民政府令

　　第252號

　　《濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)于2017年3月22日市政府第47次常務會討論通過，現(xiàn)予公布，自2017年4月1日起施行。

　　第一章　總　則

　　第一條　為建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險的參保、服務及其監(jiān)督管理等活動。

　　第三條　職工基本醫(yī)療保險應當堅持以收定支、收支衡、略有結余的原則，實現(xiàn)公與效率相結合、權利與義務相對應，保障水與社會發(fā)展水相適應。

　　第四條　市社會保險行政部門主管本市職工基本醫(yī)療保險工作。市社會保險經(jīng)辦機構具體負責職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

　　縣(市)社會保險行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險管理工作，所屬社會保險經(jīng)辦機構負責職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

　　財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計、民政等部門，應當按照各自職責，共同做好職工基本醫(yī)療保險的管理工作。第五條　本市職工基本醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助、單位補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險等相結合，形成多層次的職工醫(yī)療保障體系。

　　第二章　職工基本醫(yī)療保險基金的籌集

　　第六條　職工基本醫(yī)療保險基金收入包括：用人單位和職工、靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費、利息收入、財政補貼收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等。

　　第七條　用人單位按照上月職工工資總額的9%向市、縣(市)社會保險經(jīng)辦機構繳納職工基本醫(yī)療保險費，職工按上月本人工資收入(以下簡稱繳費工資)的2%繳費，由所在單位按月代扣代繳。

　　職工月繳費工資低于本市上年度在崗職工月均工資60%的，單位和個人均按本市上年度在崗職工月均工資的60%為基數(shù)繳納。

　　第八條　靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工月均工資為基數(shù)，可以按照10%的費率繳費并建立個人賬戶，或者按照5.5%的費率繳費不建立個人賬戶。

　　第九條　用人單位依法終止、撤銷、解散、破產(chǎn)的，應當按照國家、省有關規(guī)定優(yōu)先清繳基本醫(yī)療保險費。

　　破產(chǎn)企業(yè)應當按照本市上年度退休人員人均醫(yī)療費數(shù)額，為本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費。

　　第十條　職工基本醫(yī)療保險基金按照以下規(guī)定計息：

　　(一)當年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計息;

　　(二)上年結轉的基金本息，按照銀行3個月期整存整取存款利率計息;

　　(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水。

　　第十一條　職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶金。

　　統(tǒng)籌基金是指職工基本醫(yī)療保險基金收入扣除劃入個人賬戶的部分。

　　個人賬戶金包括職工個人繳費和從基金收入中劃入個人賬戶的部分。個人賬戶金及其利息歸個人所有。

　　第十二條　職工個人賬戶金按下列規(guī)定劃入：35周歲以下按本人月繳費工資的0.8%;35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工資的1%;45周歲以上按本人月繳費工資的1.5%。

　　職工月繳費工資高于本市上年度在崗職工月均工資300%的部分計繳的基本醫(yī)療保險費，50%劃入個人賬戶。

　　靈活就業(yè)人員個人賬戶金按下列規(guī)定劃入：35周歲以下按本人月繳費工資的2.8%;35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工資的3%;45周歲以上按本人月繳費工資的3.5%。

　　退休人員個人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%劃入，實行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元;60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元;70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元;80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元;90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。

　　第十三條　本市通過個人賬戶調(diào)整等方式建立職工普通門診統(tǒng)籌制度。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。

　　第三章　職工基本醫(yī)療保險待遇

　　第十四條　參保人發(fā)生的起付標準以上，最高支付限額以下的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

　　參保人符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診規(guī)定病種和普通門診應由個人負擔的醫(yī)療費用及在定點零售藥店購藥的費用可以由個人賬戶金支付。

　　第十五條　本辦法所稱起付標準是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)，先由個人負擔的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費用額度。

　　住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標準以本市上年度在崗職工均工資為基數(shù)，按照三級醫(yī)療機構不高于6%、二級醫(yī)療機構不高于4%、其他醫(yī)療機構不高于3%的標準分別確定。

　　住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標準分別計算。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準;門診規(guī)定病種和普通門診起付標準分別累計計算，只負擔一次。

　　第十六條　本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用最高數(shù)額。住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標準為本市上年度在崗職工均工資的6倍，普通門診的最高支付限額標準由市社會保險行政部門另行規(guī)定。

　　超過最高支付限額的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金解決，具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。

　　第十七條　每年的一月一日至十二月三十一日為一個醫(yī)療年度。

　　每個醫(yī)療年度的起付標準和最高支付限額由市社會保險行政部門適時調(diào)整公布。

　　第十八條　參保人(不含退休人員)在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，按照以下規(guī)定負擔：

　　1.起付標準以上、10000元以下部分，統(tǒng)籌基金負擔85%，個人負擔15%;

　　2.10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔88%，個人負擔12%。

　　退休人員的統(tǒng)籌基金負擔比例比上款負擔比例提高三個百分點，個人負擔比例降低三個百分點。建國前老工人的統(tǒng)籌基金負擔比例較退休人員的負擔比例提高五個百分點，個人負擔比例降低五個百分點。

　　參保人經(jīng)定點三級甲等綜合醫(yī)院或市級以上�？漆t(yī)院同意轉往外地住院治療的、臨時在外地患急癥住院治療的、異地安置或長駐外地人員由長期備案的定點醫(yī)院轉往其他醫(yī)院住院治療的，統(tǒng)籌基金負擔比例降低十個百分點，個人負擔比例提高十個百分點。

　　參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金和個人負擔比例由市社會保險行政部門另行制定。

　　第十九條　基本醫(yī)療保險規(guī)定的乙類藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設施項目，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按本辦法第十八條規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個人負擔。

　　第二十條　職工自用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的第7個月起，享受基本醫(yī)療保險待遇。原在用人單位工作，已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月的，在解除、終止勞動關系或領取失業(yè)保險金期滿后3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險的，自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第二十一條　退休人員享受職工基本醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限為男滿30年，女滿25年。

　　未達到最低繳費年限的，應當按照辦理退休手續(xù)時本市上年度在崗職工月均工資為基數(shù)，一次性補足所差月份的基本醫(yī)療保險費，并自次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　按規(guī)定視同的職工基本養(yǎng)老保險繳費年限、2005年1月前城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險實際繳費年限均計算為繳費年限。

　　第二十二條　用人單位欠繳職工基本醫(yī)療保險費的，自欠費的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其職工醫(yī)療費用，個人賬戶金余額可繼續(xù)使用。自用人單位補足欠費和滯納金的次月起，恢復職工享受待遇。

　　靈活就業(yè)人員自欠繳職工基本醫(yī)療保險費次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其醫(yī)療費用。連續(xù)欠費不足6個月的，自補足欠費和滯納金的次月起恢復享受待遇;連續(xù)欠費6個月以上的，自重新繳費的第7個月起享受待遇。

　　參保人欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。第二十三條　失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間應當繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不再繳納。

　　第二十四條　經(jīng)司法機關或者有關部門認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。