第一章總則

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，建立和完善基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規，結合本省實際，制定本條例。

第二條本省城鎮下列用人單位及其從業人員必須按照本條例參加城鎮從業人員基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)：

(一)企業及其從業人員;

(二)機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其從業人員;

(三)部隊所屬用人單位中無軍籍的從業人員;

(四)有雇工的個體工商戶及其從業人員。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加基本醫療保險，由個人繳納基本醫療保險費。

本省依照國家規定退休的人員適用本條例。

外國人在本省就業的，參照本條例規定參加城鎮從業人員基本醫療保險。

第三條基本醫療保險基金按照“以收定支、收支基本衡”的基本原則，實行全省統籌。

第四條建立基本醫療保險基金。基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶(以下簡稱個人帳戶)構成。劃入個人帳戶的資金屬于個人所有。統籌基金屬于統籌地區全體參加基本醫療保險的人員(以下簡稱參保人)所有。

第五條縣級以上人民政府社會保險行政部門是本行政區域基本醫療保險的行政主管機關。

社會保險經辦機構負責基本醫療保險登記、繳費數額核定、待遇支付等具體業務工作。

本省地方稅務機關(以下稱社會保險費征收機構)負責基本醫療保險費的征繳工作。

財政部門負責基本醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責基本醫療保險財政專戶管理和審核社會保險編制的預、決算。

發改、衛生、藥品監督管理、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

審計部門依照國家有關規定對基本醫療保險基金進行審計監督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監督。

第六條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。視同繳費年限指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或者工作年限。

第二章基本醫療保險費征繳

第七條參加基本醫療保險的用人單位按本單位從業人員月工資總額的6%?8%繳納基本醫療保險費，具體費率由省人民政府決定;其從業人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加基本醫療保險，按照全省上年度在崗從業人員月均工資的5%?7%繳納基本醫療保險費，具體費率由省人民政府決定。

省人民政府可以根據基本醫療保險基金收支情況，適時調整基本醫療保險繳費費率。

參保人依照國家規定退休后，不再繳納基本醫療保險費。

第八條用人單位從業人員的月繳費工資額按照本人實際工資總額確定，但不得低于全省上年度在崗從業人員月均工資的60%。低于60%的，不足部分應當繳納的基本醫療保險費全部由其用人單位繳納。

用人單位從業人員本人月工資總額超過全省上年度在崗從業人員月均工資300%以上的部分，個人不再繳納基本醫療保險費。

第九條失業人員在領取失業保險金期間，參加從業人員基本醫療保險，其繳費基數為全省上年度在崗從業人員月均工資，費率為用人單位和從業人員繳費費率之和。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。

第十條用人單位及參保人不得重復參加基本醫療保險。重復參加的，不得重復享受基本醫療保險待遇。有多個個人帳戶的，只保留一個帳戶，其余帳戶予以撤銷。被撤銷個人帳戶余額應當合并到保留的帳戶。

第十一條用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。

單位依法終止或者其基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自依法終止或者變更之日起30日內，到社會保險經辦機構辦理相關手續。社會保險經辦機構應當將登記、變更和注銷情況及時通知社會保險費征收機構。

第十二條用人單位及其從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向社會保險經辦機構申報，并由社會保險經辦機構核定。用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由社會保險經辦機構按照該單位上月繳費數額的110%確定其應當繳納數額;沒有上月繳費數額的，由社會保險經辦機構按照該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定應當繳納數額。

用人單位未辦理基本醫療保險登記的，由社會保險經辦機構直接核定其應當繳納的基本醫療保險費數額。

社會保險經辦機構應當及時向社會保險費征收機構提供用人單位社會保險登記以及變更登記、注銷登記等有關情況。

社會保險費征收機構應當及時向社會保險行政部門和社會保險經辦機構通告基本醫療保險費的征繳情況。

第十三條社會保險行政部門、社會保險經辦機構和社會保險費征收機構有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等基本醫療保險工作所需資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的單位應當保守用人單位的商業秘密。

用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等基本醫療保險所需資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第十四條用人單位及其從業人員繳納的基本醫療保險費，應當按月征繳。用人單位應當在規定的期限內，按照社會保險經辦機構核定或者確定的應當繳納的基本醫療保險費數額，向社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員按照季度(季內)向社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。

第十五條用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

用人單位不得因繳納基本醫療保險費而降低其從業人員工資標準。

第十六條用人單位因依法破產、撤銷、解散、關閉或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

國有用人單位依法終止，其清算財產不足以清償欠繳的基本醫療保險費的，由同級財政給予補助。具體辦法由所在地人民政府規定。

用人單位改制、合并、分立、轉讓等的，原單位欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法，由所在地人民政府依據國家有關規定制定。

第三章基本醫療保險基金管理

第十七條用人單位從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費個人繳費部分，全部計入失業人員的基本醫療保險個人帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費(包括失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費單位繳費部分)按照30%左右的比例計入個人賬戶，具體辦法由省人民政府根據參保人年齡因素和對退休人員適當照顧的原則制定，并向社會公布;其余部分劃入統籌基金。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加基本醫療保險繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。

第十八條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，不得挪作他用。

第十九條基本醫療保險基金的計息辦法按照國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十條參保人死亡的，其個人帳戶余額可以一次性支付給其繼承人;沒有繼承人的，劃入統籌基金。

從業人員跨統籌地區流動的，基本醫療保險關系隨之遷移。其原繳費年限，遷入地應當予以承認。個人帳戶余額可以轉移使用;無法轉移的，其余額應當退還本人。劃入統籌基金的基本醫療保險費，不予轉移，也不予退還。

第二十一條社會保險經辦機構應當為參保人建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十二條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應當按照國家和本省有關規定編制、報請批準，并由人民政府向同級人大常委會報告。

第二十三條財政、審計、監察等部門及社會保險監督委員會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督，加強對用人單位及其從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

醫療保險基金的年度收支情況應當接受社會監督，經審計部門審計后向社會公告。

第四章基本醫療保險待遇

第二十四條依照本條例規定繳納基本醫療保險費的用人單位的從業人員，享受個人帳戶待遇和統籌基金支付待遇。

依照本條例規定繳納基本醫療保險費的失業人員，享受個人賬戶待遇和統籌基金支付待遇。

依照本條例規定繳納基本醫療保險費的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，退休前享受統籌基金支付待遇，退休后享受個人帳戶待遇和統籌基金支付待遇。參保人參加基本醫療保險后，連續繳費滿1年方可享受統籌基金支付待遇。連續中斷繳費3個月或者累計中斷繳費6個月的，停止享受基本醫療保險待遇。恢復繳費后，連續中斷繳費3個月的，在連續繳費滿6個月后方可重新享受統籌基金支付待遇;累計中斷繳費6個月的，在連續繳費滿1年后方可重新享受統籌基金支付待遇。

第二十五條參保人個人帳戶余額用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費用;個人帳戶不足支付的，由本人自理。

第二十六條參保人住院治療或者門診特殊疾病治療，實行起付標準和年最高支付限額規定，在起付標準以上年最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金支付80%以上，個人負擔一定比例。個人負擔的比例由省人民政府按照不同等級醫療機構和參保人的參保年限長短確定。在一個年度內再次住院或者門診特殊疾病治療的，不再實行起付標準，其最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個人分別按規定的比例負擔。

年起付標準為全省上年度在崗從業人員年均工資的2%?5%，具體標準由省人民政府制定。

年最高支付限額為全省上年度在崗從業人員年均工資的6?10倍，具體標準由省人民政府按照全省經濟發展水制定。

第二十七條參加基本醫療保險的退休人員，按下列辦法享受基本醫療保險統籌基金支付待遇和個人帳戶待遇：

(一)累計繳費年限，男性滿30年、女性滿25年的，按照本條例規定標準足額享受基本醫療保險待遇;

(二)累計繳費年限未達到前項規定的，每減少1年，其享受的基本醫療保險待遇標準相應降低3%。

參加基本醫療保險的退休人員，繳費年限未達到前款第(一)項規定的，可以一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費，補足繳費年限后按照本條例規定的標準享受基本醫療保險待遇。補繳標準以補繳當年靈活就業人員的繳費標準確定。補繳前發生的醫療費,，統籌基金不予支付。

第二十八條2009年1月1日前用人單位依法破產、撤銷、解散、關閉以及其他原因終止，在清算財產時已為其退休人員繳納了基本醫療保險基金補償金的，其退休人員按照本條例規定足額享受基本醫療保險待遇。

第二十九條從未參加基本醫療保險的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫療保險補償費后，按照本條例規定享受相應的基本醫療保險待遇。基本醫療保險補償費的繳費標準，按照繳費當年靈活就業人員的繳費標準確定。具體辦法由省人民政府另行規定。

第三十條用人單位應當參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的，其從業人員的醫療費用，由用人單位承擔。

用人單位應當參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的，從業人員可以向勞動爭議仲裁機構申請仲裁;對勞動爭議仲裁機構裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第三十一條省社會保險行政部門根據國家有關規定，會同發改、財政、衛生、藥品監督等部門確定基本醫療保險藥品目錄、病種目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍。

按照國家規定應當提高個人支付比例的基本醫療保險特殊診療項目和乙類藥品，由省社會保險行政部門會同發改、財政、衛生、藥品監督等部門根據當地基本醫療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個人自付的具體比例。

本條第一款和第二款規定的事項應當向社會公布。使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施和超過支付標準的費用，統籌基金不予支付。

第三十二條參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發生的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條參保人需要在異地醫療機構治療的，應當由定點醫療機構提出，經參保所在地社會保險經辦機構批準，其享受的基本醫療保險待遇依照本條例執行。

省社會保險行政部門應當逐步建立異地就醫直接結算制度，方便參保人異地就醫結算。異地就醫醫療費具體結算辦法，由省社會保險行政部門會同省財政部門制定。

第三十四條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當從生育保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛生負擔的;

(五)在境外就醫的;

(六)參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，社會保險經辦機構有權向第三人追償。

第五章基本醫療保險的管理和監督

第三十五條省社會保險行政部門根據國家有關規定，會同衛生部門制定基本醫療保險定點醫療機構的管理辦法。

第三十六條所在地社會保險行政部門負責基本醫療保險定點醫療機構資格認定工作。所在地社會保險經辦機構按照中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人就醫的原則，依據定點醫療機構管理辦法，與取得定點資格的醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，實行動態管理，并向社會公布。

第三十七條參保人可以在定點醫療機構使用個人帳戶余額就醫。

醫療費用按照規定由統籌基金支付的，參保人應當到指定的定點醫療機構就醫。定點醫療機構必須向參保人告知有關醫療服務是否屬于基本醫療保險范圍，并告知收費明細情況。

第三十八條統籌基金可以對定點醫療機構采取總額預付、單病種結算、服務項目結算等結算方式。具體結算辦法由省社會保險經辦機構根據具體情況確定。第第三十九條社會保險經辦機構和定點醫療機構不得違反本條例規定拒絕為參保人提供基本醫療服務，不得要求參保人支付應當由統籌基金支付的費用，也不得違背參保人真實意愿提供基本醫療保險基金支付范圍以外的自費藥品、診療服務。

社會保險經辦機構違反前款規定的，社會保險行政部門應當予以糾正;定點醫療機構違反前款規定的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。

第四十條基本醫療服務項目的價格依照國家有關規定制定。

納入基本醫療保險藥品目錄的藥品，其價格應當按照國家和本省有關規定執行。

違反基本醫療服務項目價格和藥品價格規定的醫療費和藥費，參保人和社會保險經辦機構有權拒付。已由個人支付的，應當退還本人;由統籌基金支付的，在結算時扣除。

第四十一條社會保險行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況;有權在支付醫療費用前審驗醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生、藥品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

定點醫療機構和其他當事人應當如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第四十二條定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定的，社會保險行政部門根據不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第四十三條用人單位和個人有權對社會保險征收機構的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督;有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第四十四條用人單位有權查詢繳納基本醫療保險費的情況;參保人有權查詢個人帳戶余額劃入記錄和享受基本醫療保險待遇情況。社會保險費征收機構、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供相應的服務。

用用人單位應當每年向本單位從業人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第四十五條用人單位和個人有權對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為進行舉報。社會保險等部門接到舉報后應當及時調查，按照有關規定處理，并為舉報人保密。

第四十六條社會保險費征收機構征收、管理基本醫療保險費和社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級預算，由財政撥付，不得從基本醫療保險基金中列支。

第六章法律責任

第四十七條用人單位不辦理基本醫療保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

第四十八條用人單位未按照本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

第四十九條用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由社會保險費征收機構或者社會保險行政部門處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。

前款征繳的利息和滯納金并入基本醫療保險基金。

第五十條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處罰、刑事處罰外，依照本條例第十二條的規定征繳。

第五十一條定點醫療機構拒絕為參保人提供基本醫療服務的，當事人可以向社會保險經辦機構舉報、控告，由社會保險經辦機構責令其提供基本醫療服務;拒不提供的，由社會保險經辦機構按照本條例規定處理，有關行政部門按照有關規定給予行政處罰。

第五十二條社會保險經辦機構以及醫療機構和個人等基本醫療保險服務機構有下列行為之一，騙取基本醫療保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格：

(一)偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的;

(二)謊報、虛列就醫人員名單、醫療服務項目、治療時間、醫用材料、藥品的;?

(三)虛報醫療服務項目、醫用材料和藥品價格的;

(四)以其他手段騙取基本醫療保險待遇的。

第五十三條社會保險行政部門、財政部門、社會保險經辦機構和社會保險費征收機構及其工作人員違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)未按照規定將基本醫療保險費記入個人賬戶、統籌基金的;

(二)未按照規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的;

(三)貪污、截留、隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的;

(四)違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的;

(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的;

(六)擅自更改基本醫療保險待遇的;

(七)其他違反基本醫療保險法律、法規的行為。

第五十四條社會保險行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構或者其他有關行政部門及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第五十五條用人單位或者個人對社會保險費征收機構或者社會保險行政部門作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，社會保險費征收機構或者社會保險行政部門可以申請人民法院強制執行。

第七章附則

第五十六條離休人員、老紅軍、六級以上傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

第五十七條國家公務員及符合國務院有關國家公務員醫療補助規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行公務員醫療補助，公務員醫療補助經費由同級財政列入當年財政預算。具體辦法由省人民政府制定。

第五十八條鼓勵用人單位為其職工建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第五十九條本條例具體應用的問題，由省人民政府解釋。

省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

第六十條本條例自2001年7月1日起施行。1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會常務委員會第十五次會議通過的《海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例》同時廢止。