一、規(guī)定病種門診報(bào)銷待遇

1、規(guī)定病種門診補(bǔ)償比例

規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用按溫嶺市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，臺(tái)州市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，臺(tái)州市外二級(jí)及以上(省外限二級(jí)公立)社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)35%的比例報(bào)銷。

2、規(guī)定病種門診補(bǔ)償范圍

(1)按住院報(bào)銷的病種

①惡性腫瘤放化療;②尿毒癥透析治療：血透限每周不超過3次;腹透每月腹透液限量180升;③重大器官移植術(shù)后門診抗排異治療;④失代償期肝硬化;⑤再生障礙性貧血;⑥慢性精神病;⑦血友病;⑧耐多藥性肺結(jié)核;⑨矽肺病;⑩兒童孤獨(dú)癥。

(2)按病種定額補(bǔ)償

①重大器官移植術(shù)后長(zhǎng)期門診抗排異治療，可選擇每月定額補(bǔ)償1000元自購(gòu)抗排異藥品和檢查，也可選擇按住院報(bào)銷。

②患苯丙酮尿癥的10歲以內(nèi)患兒，按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定額補(bǔ)償。

(3)提高普通門診封頂線

腦癱、截癱、偏癱訓(xùn)練，聾兒語(yǔ)訓(xùn)、自閉癥兒童康復(fù)訓(xùn)練等殘疾人康復(fù)項(xiàng)目，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖尿病綜合癥，年度內(nèi)門診封頂限額提高到2400元。

(4)對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)免費(fèi)供藥。

二、規(guī)定病種門診備案辦法

一.下列病種經(jīng)備案后可以獲得規(guī)定病種門診保險(xiǎn)待遇：

惡性腫瘤放化療，再生障礙性貧血，失代償期肝硬化，血友病，兒童孤獨(dú)癥，慢性腎功能衰竭透析治療，重大器官移植后抗排異治療，苯丙酮尿癥(10周歲內(nèi))，耐多藥性肺結(jié)核，慢性精神病，矽肺病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腦癱、截癱、偏癱訓(xùn)練，聾兒語(yǔ)訓(xùn)、自閉癥兒童康復(fù)訓(xùn)練，糖尿病合并心臟、腎臟、眼底、周圍神經(jīng)病變和足壞疽等綜合癥。

二.備案申請(qǐng)?zhí)峤坏牟牧希?/strong>1.二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)專科醫(yī)院出具的期《疾病診斷證明書》：需明確疾病名稱和后續(xù)治療方案;2.期的出院小結(jié)或病案治療記錄;3.期有關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單(含病理報(bào)告單)等相關(guān)的確診資料;4.患者身份證原件、醫(yī)保卡原件、一寸正面照2張、代辦人身份證原件。

注1：矽肺病：必須提交本省職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)發(fā)放的《職業(yè)病診斷鑒定書》。

注2：耐多藥性肺結(jié)核：①必須提供臺(tái)州市公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)中心的《疾病診斷證明書》;②定點(diǎn)醫(yī)院僅限溫嶺市第一人民醫(yī)院、臺(tái)州市公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)中心。

三、填寫《規(guī)定病種門診治療備案申請(qǐng)表》，并經(jīng)戶籍所在地村(社區(qū))證明并蓋章。

門診專用病歷使用須知

《規(guī)定病種門診專用病歷》是對(duì)符合規(guī)定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保對(duì)象發(fā)放的專用病歷。參保人自發(fā)證之日起享受規(guī)定病種門診報(bào)銷待遇。

就診事項(xiàng)：參保人在自己定點(diǎn)的醫(yī)院門診時(shí)，需持專用病歷和本人醫(yī)保卡、身份證實(shí)名就診使用。就診時(shí)，參保患者應(yīng)要求醫(yī)師在專用病歷上詳細(xì)記錄診治及處方、用法用量等情況，屬于規(guī)定病種門診報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用可予報(bào)銷。

報(bào)銷事項(xiàng)：規(guī)定病種患者的特定門診醫(yī)療費(fèi)用，在本市定點(diǎn)醫(yī)院就診的，在醫(yī)院結(jié)算時(shí)直接刷卡報(bào)銷;在市外定點(diǎn)醫(yī)院就診的需攜帶相關(guān)材料至市城鄉(xiāng)醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。當(dāng)年的規(guī)定病種門診報(bào)銷必須在當(dāng)年內(nèi)辦理報(bào)銷;超過次年第一季度末的，不予報(bào)銷。

規(guī)定病種門診費(fèi)用報(bào)銷材料：門診收據(jù)原件(含項(xiàng)目清單)、詳細(xì)就診記錄的門診病歷、患者身份證、醫(yī)保卡、代辦人身份證、專用病歷。有中草藥的需附詳細(xì)清單、有特殊藥品的需附相應(yīng)檢驗(yàn)報(bào)告。

注意：專用病歷中無(wú)就診記錄，以及超范圍、超劑量的門診醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷。規(guī)定病種門診用藥的處方量可放寬至一個(gè)月。

定點(diǎn)醫(yī)院：規(guī)定病種患者需自行選定一家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診治，如有調(diào)整變更，須到市城鄉(xiāng)醫(yī)保中心辦理手續(xù)，但一年內(nèi)不得超過2次。在非定點(diǎn)的規(guī)定病種醫(yī)院就診的門診醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷。

年度檢驗(yàn)：惡性腫瘤放化療、糖尿病綜合癥、重大器官移植術(shù)后抗排異治療、苯丙酮尿癥患者在一個(gè)年度審批周期后(審批日期起的一個(gè)周年)須再次備案認(rèn)定;其他規(guī)定病種在備案后連續(xù)18個(gè)月無(wú)治療記錄的，須再次備案認(rèn)定。認(rèn)定時(shí)需提交參保人專用病歷、身份證原件、醫(yī)保卡原件、一寸正面照1張、代辦人身份證原件。