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貴州省全面實施城鄉居民大病保險方案

城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)和《中共貴州省委貴州省人民政府關于大力推動醫療衛生事業改革發展的意見》(黔黨發〔2015〕18號)精神，加快推進大病保險制度建設，筑牢全民基本醫療保障網底，遏制和減少“因病致貧、因病返貧”，讓更多的人民群眾受益，特制定本方案。

一、目標要求

2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療(以下統稱城鄉居民基本醫保)參保人群，切實有效減輕大病患者看病就醫負擔。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公性得到顯著提升。

二、基本原則

(一)堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

(二)堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。

(三)堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水和質量。

(四)堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水要與經濟社會發展、醫療消費水和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

三、籌資機制

(一)籌資標準。根據經濟社會發展水、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用、基本醫療保險補償水的情況，以及大病保險保障水等因素，科學合理確定大病保險籌資標準。我省城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)大病保險籌資標準原則上不低于年度人均籌資總額的5%。各市州在省級人力資源社會保障、衛生計生部門指導下，結合當地實際確定并隨著城鎮居民醫保、新農合籌資水及其基金運行情況逐步調整大病保險籌資標準，建立大病保險籌資標準動態調整機制。

(二)統籌層次和資金來源。大病保險實行市州級統籌，以市州為單位統一資金管理，統一保障政策，統一組織實施，積極推進省級統籌。從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，不再額外向參保人員收取費用。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。

四、保障內容

(一)保障對象。大病保險保障對象為當年城鎮居民醫保、新農合的參保人。按規定享受城鎮居民和新農合基本醫療保障待遇資格的，同時享受大病保險待遇。

(二)保障范圍。參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。合規醫療費用，是指剔除不予支付事項后實際發生的全部醫療費用，不予支付的事項由省級人力資源社會保障、衛生計生部門確定。根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由人力資源社會保障、衛生計生部門根據實際情況確定。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區，要逐步完善機制，做好銜接。

(三)保障水。經基本醫療保險報銷后，個人年度累計負擔的合規醫療費用超過大病保險起付標準的，納入大病保險。起付標準可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。對發生的合規醫療費用支付比例不低于50%。隨著大病保險籌資能力、管理水不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高。全面實施提高農村貧困人口醫療救助保障水促進精準扶貧工作。

(四)服務流程。進一步完善信息系統，規范服務流程，實現基本醫療保險和大病保險醫療費用“一站式”結報。

1.省內就醫。參保人員持卡(證)在省內定點醫療機構就醫，住院發生的醫療費用由信息系統自動累加計算，出院時參保人員只結清個人負擔部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機構按月與定點醫療機構結算。省內異地就醫的參保病人，需按規定在參保地辦理相關異地就醫手續。

2.省外就醫。已經實現跨省異地聯網結算的醫院，參保人員可以持卡(證)就醫，住院發生的醫療費用只結清個人負擔部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機構按相關規定流程與定點醫療機構結算;未實現異地聯網結算的定點醫療機構，參保人員發生的醫療費用由個人現金墊付，出院后回參保地按規定報銷。報銷所需資料按城鎮居民醫保或新農合有關規定執行。