根據(jù)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔２０１２〕２６０５號）要求，為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次的醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水，特制定本辦法。

一、總體目標

　　為全面確立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，在基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基礎(chǔ)上開展城鄉(xiāng)居民大病保險，力爭用三年左右時間，基本建立起覆蓋全省城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，切實解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。

　　二、基本原則

　　（一）堅持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，切實提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水。

　　（二）堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。政府負責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)質(zhì)量和水。

　　（三）堅持統(tǒng)籌規(guī)劃，全面推進。根據(jù)我省經(jīng)濟發(fā)展水和保障能力，制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法，統(tǒng)籌規(guī)劃，整體布局，建立長期穩(wěn)健的大病保險機制。

　　（四）堅持責(zé)權(quán)明晰，風(fēng)險共擔。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、保險機構(gòu)和個人共同分擔大病風(fēng)險的機制。按照保本微利、收支衡的原則，建立完善大病保險承辦機構(gòu)準入、退出和監(jiān)管制度，保障資金安全，實現(xiàn)大病保險可持續(xù)發(fā)展。

　　三、籌資機制

　　（一）籌資標準。經(jīng)測算，２０１３年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準確定為城鎮(zhèn)居民每人６０元，農(nóng)村居民每人５０元。隨著保障水的提高，籌資標準可適當提高。

　　（二）資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金結(jié)余部分劃出一定額度作為大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決。２０１３年的大病保險資金，先從２０１３年新增的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民補助資金中人均分別提取４０元，再從結(jié)余中提取城鎮(zhèn)居民人均２０元和農(nóng)村居民人均１０元，統(tǒng)一用于購買大病保險。

　　（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次確定為省級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病保險分別運行。

　　四、保障內(nèi)容

　　（一）保障對象。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合參保（合）人員均可享受大病保險，初期首先啟動城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險。

　　（二）保障標準。參保（合）人發(fā)生高額醫(yī)療費用時，大病保險在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合報銷后，對需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予再補償。補償比例逐步達到個人實際負擔的住院合規(guī)醫(yī)療費用５０％以上。

　　（三）保障水。城鎮(zhèn)居民參保人員住院合規(guī)醫(yī)療費用，自付部分年累計超過８０００元的，新農(nóng)合年累計超過５０００元的，以個人自付總額超過８０００元和５０００元為補償基數(shù)（年度內(nèi)多次住院的補償基數(shù)累計計算）。報銷比例分段遞增，補償基數(shù)以上０－１萬元（含１萬元）報銷５０％；１－５萬元（含５萬元）區(qū)間每增加１萬元，報銷比例提高１％；５－１０萬元（含１０萬元）報銷６５％；１０萬元以上報銷８０％。報銷額度不封頂。保障水將逐年調(diào)整，并向社會公布。

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助在大病保險后進行，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　五、承辦方式

　　（一）承辦方式。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的實際情況，現(xiàn)階段參保的城鄉(xiāng)居民大病保險和參合農(nóng)民大病保險分別采取醫(yī)保機構(gòu)承辦和向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式，積極探索科學(xué)規(guī)范的承辦方式，不斷提高大病保險的運行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

　　（二）招標方式。采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)方式的，要通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組委托招標代理機構(gòu)，進行商業(yè)保險公司承辦機構(gòu)的遴選工作。

　　（三）合同簽署。經(jīng)遴選確定商業(yè)保險承辦機構(gòu)后，按照全省大病保險基本政策，由各市（州）政府、長白山管委會、各縣（市）政府委托省級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

　　（四）調(diào)節(jié)機制。按照收支衡、保本微利的原則，建立政府和商業(yè)保險機構(gòu)風(fēng)險共擔的調(diào)節(jié)機制。

　　六、報銷程序

　　（一）定點醫(yī)院。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合定點醫(yī)院同時作為城鄉(xiāng)居民大病保險定點醫(yī)院，大病保險不再另行增設(shè)定點醫(yī)院。參保（合）患者住院時在定點醫(yī)院享受大病保險即時結(jié)算服務(wù)。

　　（二）結(jié)算方式。參保（合）患者住院費用進入大病保險報銷范圍時，承辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)自動顯示，并告知病人或家屬。患者出院時大病保險費用即時結(jié)算。大病保險報銷費用承辦機構(gòu)先行預(yù)付給定點醫(yī)院。

　　（三）異地就醫(yī)。參保（合）患者需省內(nèi)異地就醫(yī)的，要按照基本醫(yī)療轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理，未按基本醫(yī)療轉(zhuǎn)診規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者，不享受大病保險。同時，要告之參保地大病保險經(jīng)辦機構(gòu)，所需費用由個人先行墊付，經(jīng)當?shù)卮蟛”ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審核后報銷。

　　七、監(jiān)督管理

　　（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責(zé)，協(xié)同配合，切實保障參保（合）人權(quán)益。各級醫(yī)改辦要做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作。各級衛(wèi)生管理部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式對商業(yè)保險進行監(jiān)督檢查；要掌控合同終止和解除合作的主動權(quán)，對違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況，可以做到提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。保險監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管。財政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

　　（二）強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。衛(wèi)生部門和人力資源社會保障部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，防控不合理醫(yī)療行為發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

　　（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。承辦大病保險的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)要建立大病信息通報制度，及時公開大病患者醫(yī)保支付情況，人力資源社會保障、衛(wèi)生、保險監(jiān)管部門要強化政策聯(lián)動，及時將協(xié)議的簽訂和執(zhí)行情況以及大病保險籌資、待遇支付、結(jié)算效率和全面收支等情況向省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，同時向社會公開，接受社會監(jiān)督。

　　八、工作要求

　　（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各地、各部門要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，全面推開。各市（州）政府、長白山管委會醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要依據(jù)《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)吉林省城鄉(xiāng)居民大病救治體系建設(shè)實施方案的通知》（吉政辦發(fā)〔２０１２〕７６號），制定具體的實施細則，報省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生廳、財政廳和人力資源社會保障廳、吉林保監(jiān)局備案。

　　（二）穩(wěn)妥推進，及時總結(jié)。各地每年都要對大病保險工作的進展和運行情況進行一次評估，要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，總結(jié)經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)問題。各市（州）政府、長白山管委會醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將年度評估報告報送省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生廳、財政廳和人力資源社會保障廳、民政廳、吉林保監(jiān)局。

　　（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切協(xié)作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，在省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，建立由省醫(yī)改辦（省發(fā)展改革委）、衛(wèi)生廳、人力資源社會保障廳、財政廳、民政廳等部門參與的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。衛(wèi)生、人力資源社會保障和財政等部門要按職責(zé)分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。各市（州）政府、長白山管委會也要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革（醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室）、衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、民政等部門參與的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。各市（州）政府、長白山管委會醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。

　　（四）注重宣傳，加強引導(dǎo)。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤并及時分析輿情，增強全社會的保險責(zé)任意識，使大病保險政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

　　九、執(zhí)行時間

　　本辦法于２０１３年１月１日起施行，２０１３年７月１日起即時結(jié)算。２０１３年７月１日前參保（合）患者就醫(yī)中發(fā)生的大病保險費用先由個人墊付，７月１日后到指定經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。