萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）

　　根據(jù)《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（贛發(fā)改社會(huì)〔2013〕537號(hào)）和《江西省人民政府關(guān)于印發(fā)江西省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（贛府發(fā)〔2012〕30號(hào)）的要求，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次的醫(yī)療保障體系，有效提高城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障水，制定本實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)和基本原則

　　以鄧小理論、“三個(gè)代表”重要、科學(xué)發(fā)展觀，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，承辦大病保險(xiǎn)，健全覆蓋全市的大病保險(xiǎn)制度，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

　　二、總體目標(biāo)

　　在全市范圍內(nèi)進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，覆蓋全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員。到2015年，使城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系進(jìn)一步健全，人民群眾因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。

　　三、籌資機(jī)制

　　（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的比例籌措大病保險(xiǎn)資金。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，將結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況，以及大病保險(xiǎn)保障水等因素變化，調(diào)整年度城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的籌資比例。

　　（二）資金來源。根據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃出撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金有結(jié)余時(shí)，利用結(jié)余基金籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余，將適當(dāng)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步形成多渠道籌資機(jī)制。

　　（三）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)遵循市級(jí)統(tǒng)籌原則，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)銷比例、統(tǒng)一實(shí)施方案，使城鎮(zhèn)居民享受等大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)。

　　四、保障內(nèi)容

　　（一）保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員。

　　（二）保障范圍。參保居民年度累計(jì)政策范圍內(nèi)達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用和設(shè)定限額以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定給予保障。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（三）保障水。

　　（1）參保居民年度內(nèi)發(fā)生的超過城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額6萬元以上的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍，按以下標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償90%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償85%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償80%；轉(zhuǎn)外診補(bǔ)償70%。年度內(nèi)此段最高支付限額為14萬元。

　　（2）參保居民年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的住院費(fèi)用和醫(yī)院門診特殊慢性病費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的，納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，按50%的比例補(bǔ)償。此段不設(shè)年度內(nèi)最高支付限額。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用起付線標(biāo)準(zhǔn)為上上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入數(shù)（個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用起付線標(biāo)準(zhǔn)為21000元，即2012年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入數(shù)）。特殊困難群體參保人(城鎮(zhèn)低保對(duì)象、城鎮(zhèn)重度殘疾學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類退役士兵)，其起付線標(biāo)準(zhǔn)下降到80%（特殊困難群體起付線標(biāo)準(zhǔn)為16800元）。

　　隨著籌資、管理和保障水的不斷提高，將逐步調(diào)整大病補(bǔ)償比例、起付線標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，最大限度地減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　五、支付方式和醫(yī)療定點(diǎn)

　　（一）資金支付。各縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年及時(shí)將大病保險(xiǎn)資金劃轉(zhuǎn)到承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賬戶。

　　（二）報(bào)銷方式。年度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用（含住院費(fèi)用和醫(yī)院門診特殊慢性病費(fèi)用）超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償。

　　（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大病保險(xiǎn)不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　（四）異地就醫(yī)。參保患者需省（市）外異地就醫(yī)的，要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理。

　　六、承辦方式

　　（一）主管部門。市人力資源和社會(huì)保障部門作為城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作主管部門和招標(biāo)人，根據(jù)確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、報(bào)銷范圍、補(bǔ)償比例、以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，通過公開招標(biāo)方式，確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦全市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　（二）招投標(biāo)與合同管理。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿依法參加投標(biāo)。招標(biāo)人與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。招標(biāo)文件和合同范本按全省統(tǒng)一格式操作。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作主管部門要遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。建立起以保障水和參保人滿意度的考核制度，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水。

　　（三）按照收支衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年實(shí)際盈余的20%，用于提高全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦能力和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，以促進(jìn)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)穩(wěn)發(fā)展；大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年實(shí)際盈余的30%，用于對(duì)投保方參保個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)償。

　　（四）提升服務(wù)水，提供“一站式”服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)之間實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，在醫(yī)保經(jīng)辦大廳設(shè)立專門服務(wù)窗口，實(shí)行大病報(bào)銷即時(shí)結(jié)算。對(duì)單次住院符合起付規(guī)定的應(yīng)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)；多次住院累計(jì)費(fèi)用符合起付規(guī)定的，應(yīng)在１０個(gè)工作日內(nèi)全部補(bǔ)償?shù)轿唬粚?duì)在省（市）外異地就醫(yī)患者，自申請(qǐng)之日起1５個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)完成結(jié)算服務(wù)。

　　七、監(jiān)督管理

　　（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。人力資源和社會(huì)保障部門要通過日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求切實(shí)履行職責(zé)，提升服務(wù)質(zhì)量和水。財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算情況的管理。審計(jì)部門按規(guī)定對(duì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保費(fèi)運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行審計(jì)。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，招標(biāo)人可以提前終止或解除合作，并依法依規(guī)依約追究責(zé)任。

　　（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制患者自費(fèi)費(fèi)用比例，切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。

　　（三）建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年底應(yīng)向人力資源和社會(huì)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交承辦大病保險(xiǎn)工作情況報(bào)告。人力資源和社會(huì)保障部門將與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　八、實(shí)施時(shí)間

　　《萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》從1月1日起執(zhí)行。本實(shí)施方案未涉及的其他有關(guān)問題，按《江西省城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（贛人社字〔2009〕232號(hào)）執(zhí)行。

　　本實(shí)施方案由萍鄉(xiāng)市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。