自治區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議

管理暫行辦法

第一章總則

第一條為加強自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫(yī)藥機構”)協(xié)議管理，進一步厘清人力資源社會保障行政部門(以下簡稱“行政部門”)和社會保險經(jīng)辦機構(以下簡稱“經(jīng)辦機構”)職能，提高管理服務水和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，特制定本辦法。

第二條自治區(qū)各級人力資源社會保障部門與定點醫(yī)藥機構的協(xié)議管理適用本辦法。

第三條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構的協(xié)議管理應遵循以下原則：

(一)簡政放權。取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構資格審查，鼓勵和引導各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構公參與競爭。

(二)強化監(jiān)管。轉(zhuǎn)變工作重點，從重準入轉(zhuǎn)向重管理，加強事中、事后監(jiān)管，通過服務協(xié)議明確經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構雙方的權利義務，規(guī)范醫(yī)藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。

(三)優(yōu)化服務。進一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務質(zhì)量。建立溝通協(xié)商和激勵約束機制，促進定點醫(yī)藥服務機構為參保患者提供良好服務。

(四)公開透明。協(xié)議管理的定點醫(yī)藥機構準入條件及簽約流程、規(guī)則、結果等面向社會公開。

第二章職責

第四條各級行政部門作為主管部門，對本行政區(qū)域內(nèi)的基金收支、管理和運行情況負有綜合管理職責，對經(jīng)辦機構和協(xié)議管理的定點醫(yī)藥機構負有指導、監(jiān)管職責。

第五條各級經(jīng)辦機構具體承辦本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作，對協(xié)議管理的定點醫(yī)藥機構負有檢查、審核職責。

第六條定點醫(yī)藥機構應向參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務，與經(jīng)辦機構共同做好基本醫(yī)療保險服務工作，并主動接受監(jiān)督檢查。

第三章準入和退出

第七條統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門結合本地區(qū)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，制定定點醫(yī)藥機構具體申請條件;結合預算規(guī)模、參保人員分布、醫(yī)藥服務需求、醫(yī)療服務監(jiān)督管理等情況，制定醫(yī)療保險醫(yī)藥服務機構評估規(guī)則和程序。申請條件、評估規(guī)則和程序及時向社會公開。

第八條依法設立的各類醫(yī)藥機構可根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥服務的需要和條件，根據(jù)自身服務能力，自愿向經(jīng)辦機構提出簽訂服務協(xié)議申請，并如實提供相關材料，配合做好評估工作。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應采取定期、集中的方式受理簽約申請，并在規(guī)定期限內(nèi)完成評估工作，確保程序公開透明，結果公正合理。

第九條經(jīng)辦機構根據(jù)評估結果，綜合考慮醫(yī)藥服務資源配置、服務能力和、醫(yī)療保險基金預算規(guī)模和信息系統(tǒng)建設以及參保人員就醫(yī)意向等因素，按照“公、公正、公開”的原則，在服務質(zhì)量、價格、費用等方面與醫(yī)藥機構等溝通、競爭談判，擇優(yōu)簽訂服務協(xié)議。雙方簽訂的服務協(xié)議，報同級行政部門備案。

第十條服務協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務額度、服務質(zhì)量、費用結算、違約處理等基本內(nèi)容，還應包括適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結算等政策和管理要求的內(nèi)容。服務協(xié)議的內(nèi)容應根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險政策和管理的需要及時補充完善。協(xié)議文本由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構負責制定，報同級行政部門審核備案。

第十一條建立定點醫(yī)藥機構退出機制，通過協(xié)議明確定點醫(yī)藥機構違反法律法規(guī)、違反協(xié)議、不具備服務能力單方解除協(xié)議以及雙方協(xié)商解除協(xié)議的情形。因違反法律法規(guī)或嚴重違反協(xié)議退出的醫(yī)藥機構，兩年內(nèi)不得申請簽訂服務協(xié)議，其法定代表人(負責人)兩年內(nèi)不得代表任何醫(yī)藥機構申請簽訂服務協(xié)議。

第四章變更及續(xù)簽

第十二條定點醫(yī)藥機構名稱、地址、分類性質(zhì)、級別等發(fā)生變更的，應在變更后30日內(nèi)履行變更協(xié)議手續(xù);對超過30日未申請辦理變更的，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構依據(jù)協(xié)議停止其費用結算或中止協(xié)議。定點醫(yī)藥機構法定代表人(負責人)變更的，應重新申請簽訂服務協(xié)議。

第十三條醫(yī)療保險服務協(xié)議期限由經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構協(xié)商確定，原則上最長不超過3年，協(xié)議期限超過1年的，應按年度簽訂補充協(xié)議。

第十四條協(xié)議期滿后仍愿意承擔醫(yī)療保險服務的醫(yī)藥機構，必須在期滿前三個月重新提出申請。逾期未提出申請的，協(xié)議期滿自動終止服務協(xié)議。在協(xié)議期限內(nèi)考評合格的定點醫(yī)藥機構，可不再重新評估，直接續(xù)簽協(xié)議。

第五章監(jiān)督管理

第十五條統(tǒng)籌地區(qū)行政部門應根據(jù)社會保險法等相關法律法規(guī)，可通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，切實拓寬監(jiān)管途徑，創(chuàng)新監(jiān)管方式。依托醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，將兩定醫(yī)藥機構的服務信息和參保人員的就醫(yī)購藥信息納入監(jiān)控系統(tǒng)，不斷完善監(jiān)控規(guī)則和指標，通過設置不同的警戒線實現(xiàn)分級監(jiān)控。

第十六條加強兵地及相關部門之間的協(xié)調(diào)合作，定期不定期通過調(diào)查、抽查等多種形式對經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查。要通過監(jiān)管與考核相結合、考核結果與醫(yī)療費用結算支付相掛鉤等方式不斷完善協(xié)議管理。

第十七條行政部門發(fā)現(xiàn)協(xié)議雙方有違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送司法機關。要暢通舉報投訴渠道，及時處理各類問題。

第十八條經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構應嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。有違約行為的，應當按照協(xié)議追究違約方責任。對違反協(xié)議規(guī)定的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構根據(jù)違約情節(jié)的輕重，可相應采取拒付費用、暫停結算、限期整改、解除協(xié)議等措施。

第十九條定點醫(yī)藥機構或醫(yī)務人員對經(jīng)辦機構作出的處置有爭議的，由同級行政部門協(xié)調(diào)處理;對同級行政部門協(xié)調(diào)處理結果不服的，由上級行政部門協(xié)調(diào)處理。對行政部門作出的行政處理決定有爭議的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。行政處理決定生效以后，處理對象應當執(zhí)行。

第二十條經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構的違約情況及處理結果，應及時報送統(tǒng)籌地區(qū)行政部門備案，并作為年度考核的依據(jù)。

第六章附則

第二十一條工傷保險和生育保險的定點協(xié)議管理參照本辦法執(zhí)行。

第二十二條本辦法由自治區(qū)人力資源社會保障行政部門負責解釋。

第二十三條本辦法自2017年5月1日起施行,原有規(guī)定與本辦法不符的,以本辦法為準。