今年《政府工作報告》提出，2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險試點擴大到所有省份。人力資源和社會保障部副部長胡曉義宣布，今年將全面推行大病醫(yī)保制度。消息一經(jīng)發(fā)布引發(fā)社會高度關(guān)注。大病醫(yī)保錢從哪來?各地標準如何設(shè)定?對于已然龐大的醫(yī)保支出負擔，大病醫(yī)保全覆蓋的推進面臨資金籌集、標準制度的多重考驗。年來多數(shù)地方進行了大病醫(yī)保的模式探索，制度設(shè)計的科學與公關(guān)系著改革進程。

大病醫(yī)保標準出臺

中國明確大病醫(yī)保標準出臺發(fā)生高額醫(yī)療費即大病

梁萬年說，大病有不同的界定標準。從倫理學的角度界定，就是容易危及生命、導(dǎo)致死亡的疾病;從經(jīng)濟學角度界定，就是費用太高的疾病;從醫(yī)學角度界定，就是基層看不了必須到大醫(yī)院看的疾病。我們推行大病保險，是按照費用來界定的。原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。但是，這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個病就是大病。今后，我國將推動新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險穩(wěn)過渡。

&國務(wù)院新聞辦24日舉行國務(wù)院政策例行吹風會，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹了全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)政策。

7月22日，國務(wù)院常務(wù)會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，到2015年底前，大病保險要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民，包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保所有參保人群。到2017年，要建立起比較完善的大病保險制度。

梁萬年說，要有效緩解群眾因大病致貧和返貧的問題，下一步將做好以下幾個方面的工作：

一是要提高保障水。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中，劃出一定比例或者額度，作為大病保險的資金，確保2015年大病保險的支付比例達到50%以上，并進一步提高支付比例。

二是加強不同保障制度的銜接，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

三是規(guī)范大病保險的承辦服務(wù)。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招標不能確立承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法，要遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率。

四是強化監(jiān)督管理。強化大病保險資金管理，確保資金安全和償付能力，加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強化診療規(guī)范和臨床路徑，控制不合理醫(yī)療費用。同時，商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂協(xié)議情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，主動接受社會監(jiān)督。

梁萬年指出，國際上有一個通用概念??家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內(nèi)累計的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。具體換算到中國，報銷比例為什么要達到50%以上?因為如果報銷比例過低，可能就不能解決問題，導(dǎo)致發(fā)生家庭災(zāi)難性支出的可能性加大。今后隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和基本醫(yī)保籌資水的提高，報銷比例會逐步提高，各地要逐漸建立動態(tài)調(diào)整機制。

梁萬年說，大病有不同的界定標準。從倫理學的角度界定，就是容易危及生命、導(dǎo)致死亡的疾病;從經(jīng)濟學角度界定，就是費用太高的疾病;從醫(yī)學角度界定，就是基層看不了必須到大醫(yī)院看的疾病。我們推行大病保險，是按照費用來界定的。原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。但是，這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個病就是大病。今后，我國將推動新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險穩(wěn)過渡。

大病如何界定?

根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，一個家庭強制性醫(yī)療支出，大于或者超過家庭一般消費的40%，就認為它出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。由于各地收入不同，標準也不盡相同。“最核心的是建立一個居民應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療費用的止損機制，從而提高醫(yī)療保障制度的保障功能。這將更好體現(xiàn)公性。”中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤在接受本報記者采訪時說。

在國際勞動保障研究所所長莫榮看來，大病醫(yī)保將彌補兩個短板：一是醫(yī)保封頂線之上未能覆蓋的部分;二是沒有包括在醫(yī)保目錄中的大病病種，比如癌癥、白血病等。

據(jù)了解，經(jīng)過前期試點，各地正在探索大病醫(yī)保的不同模式，為醫(yī)保全覆蓋提供了保障。例如，北京的政策規(guī)定“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后”的高額費用，納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，進行“二次報銷”。根據(jù)上海的新政策，則規(guī)定了四大病種??重癥尿毒癥、腎移植、惡性腫瘤、部分精神病，可在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上自費部分由大病保險資金再報銷50%。這些探索無疑為“全覆蓋”提供了依據(jù)和參考。

然而目前我國對“大病醫(yī)保”的“大病”范疇尚未有明確、統(tǒng)一的界定。按照此前中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險的疾病定義，共明確了25種大病，包括：惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥、終末期腎病、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥等等。同時在一些地區(qū)的政策中，大病醫(yī)保并非特指的病種，而是參保人在治療重大疾病時對大額醫(yī)療費用再次報銷的醫(yī)保制度。

資金如何籌措?

“家里老人患了糖尿病，希望以后醫(yī)藥費負擔能少一些。”老家在湖南湘西的務(wù)工人員陳宇對“大病醫(yī)保”充滿期待。大病醫(yī)保是在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。對于已然龐大的醫(yī)保支出負擔，大病醫(yī)保全覆蓋的推進面臨資金籌集、標準制度的多重考驗。

隨著環(huán)境污染、社會壓力的加大以及老齡化加快等因素，腫瘤、癌癥等重大疾病在不斷地增加，現(xiàn)有的醫(yī)療支出仍顯得捉襟見肘。在饒克勤看來，盡管年醫(yī)療支出在不斷地增長，但較之百姓看病需求仍有不小差距。“我國醫(yī)療支出占GDP的比重不足6%，在世界范圍處于一個較低的水。最高的是美國，達到18%，德國、法國、英國均超過10%。”饒克勤說，要建立與大病治療相適應(yīng)的支出結(jié)構(gòu)還需要加快改革步伐。

從試點到全覆蓋，改革還需要統(tǒng)籌考慮，注重公。我國從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元，標準很低，以后逐步提高，從120元到200元、240元、280元、320元直到現(xiàn)在的380元，保障水基于財力逐漸提高。

中國社科院人口與勞動經(jīng)濟研究所研究員張車偉在接受本報記者采訪時提出，很多地方的現(xiàn)有制度中對醫(yī)療保險都有設(shè)立封頂?shù)膯栴}，早期的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入結(jié)余較多，盈余較大，可以從中劃撥一定比例的資金作為大病醫(yī)療保險。但不應(yīng)僅限于此，目前更應(yīng)考慮在現(xiàn)有的醫(yī)療保險以外單獨建立大病保險的專項基金。

張繼偉指出，商業(yè)保險的進入可以使資金效率更高，全國已有很多成功的試點。如湛江模式、太倉模式已經(jīng)較為成熟，由政府從醫(yī)保基金中劃出一部分委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為商業(yè)保險進入社保領(lǐng)域提供了樣板，也是對醫(yī)保制度的補充。數(shù)據(jù)顯示，截至底，16家保險公司在全國27個省份的2000多個縣開展大病保險，覆蓋人口達7億人。

“從長遠看，不只是政府要加大投入，還應(yīng)充分發(fā)揮社會、個人的力量，共同參與。”饒克勤指出，應(yīng)讓社會資源和個人更多地參與進來。

標準如何確定?

河北省唐山市的張云芳兩年前患了乳腺癌，采用了同樣的治療方法和藥品，北京報銷額度能達到80%，可她的藥在當?shù)貐s無法報銷。即使在同省，報銷額度也不一樣。一位河北保定的病友和張云芳用同樣的治療方法和藥品，報銷額度可達50%。同樣的大病是否有同樣的待遇?成為大家關(guān)注的焦點。

“各地統(tǒng)籌醫(yī)保資金的能力差異很大，資金籌措方式不同，加之各地經(jīng)濟實力不同，人口結(jié)構(gòu)不同，帶來各地標準的差異。”莫榮說。

科學的標準關(guān)乎制度公。部分專家提出，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要以市縣為統(tǒng)籌單位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療則主要在縣級統(tǒng)籌。過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風險分擔的效果。要降低管理成本并避免制度的碎片化，就要提高統(tǒng)籌層次，體現(xiàn)公性。