一、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)

(一)住院醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)

參保的從業(yè)人員、居民住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后按照支付比例，在封頂線(xiàn)內(nèi)給予支付（見(jiàn)附表一、附表二）。當(dāng)年內(nèi)有兩次或者兩次以上住院的，起付線(xiàn)限定扣除一次，即以上一級(jí)醫(yī)院的起付線(xiàn)為基數(shù)扣除。

（二）特殊病種門(mén)診治療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)

參保的從業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民患有特殊疾病在門(mén)診就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

特殊病種共有14種：1.各種惡性腫瘤（放療、化療）；2.慢性腎功能衰竭血液透析；3.器官移植術(shù)后（抗排異治療）；4.腦中風(fēng)（偏癱并肌力三級(jí)以下）；5.帕金森氏綜合癥；6.高血壓（3級(jí)）；7.糖尿病(并發(fā)癥)；8.慢性再生障礙性貧血；9.精神病；10.結(jié)核病（活動(dòng)期）；11.白內(nèi)障摘除并人工晶體植入治療；12.肝膽、泌尿系統(tǒng)結(jié)石（震波石治療）；13.肝硬化（失代償期）；14.系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

附表一：海南省（含三亞市）從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)

附表二：三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)

特殊病種門(mén)診治療的申請(qǐng)和認(rèn)定：1、參保人員申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門(mén)診治療，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，有指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)確認(rèn)，否則統(tǒng)籌基金不予支付；2、參保人進(jìn)行門(mén)診治療的，可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任選一家，一年一定；3、特殊病種門(mén)診治療統(tǒng)籌基金支付待遇的有效期一般為兩年；

二、藥品、特殊診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料計(jì)入統(tǒng)籌基金比例

（一）藥品屬于《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類(lèi)藥品費(fèi)，先由參保人員自付10%后，其余部分再按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定計(jì)入統(tǒng)籌基金；甲類(lèi)藥品費(fèi)100%計(jì)入統(tǒng)籌基金。

（二）特殊診療項(xiàng)目包括1.X線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層（CT）掃描；2.磁共振掃描；3.彩色多普勒檢查；4.單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯現(xiàn)（SPECT)；5.心臟及血管造影X線(xiàn)機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）；6.X刀治療；7.伽馬刀治療；8.醫(yī)療直線(xiàn)加速器治療項(xiàng)目；9.高壓氧治療；10.激光心肌打孔術(shù)；11.快中子治療項(xiàng)目；12.細(xì)胞因子活化殺傷（CIK)細(xì)胞輸注治療；13.高強(qiáng)度超聲聚焦刀治療（海扶刀）；14.核素內(nèi)照射治療；15.射頻消融治療。

以上診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)，先由參保人員自付10%后，再按照基本醫(yī)療保

險(xiǎn)的規(guī)定計(jì)入統(tǒng)籌基金。

（三）醫(yī)用材料包括單價(jià)在500元以上（含500元）的人工器官、體內(nèi)放置材料和省物價(jià)部門(mén)規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其使用的單個(gè)醫(yī)用材料價(jià)格在30000元以下（含30000元）的，按以下比例先自付后，再按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定計(jì)入統(tǒng)籌基金。

參保人單次住院，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用單個(gè)醫(yī)用材料，其單價(jià)超過(guò)30000元的，超出部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的診療項(xiàng)目與生活服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍

（一）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)：1、掛號(hào)費(fèi)、特診費(fèi)、門(mén)診和住院病歷工本費(fèi)；2、各種治療加急費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、滯納金費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；3.、各種特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（如點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)費(fèi)、點(diǎn)名會(huì)診費(fèi)，點(diǎn)名檢查費(fèi)、點(diǎn)名護(hù)理費(fèi)、自請(qǐng)護(hù)理費(fèi)、家庭醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、家庭病床費(fèi)等）。

（二）、生活服務(wù)設(shè)施類(lèi)：1、就轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)，急救車(chē)費(fèi)；急診醫(yī)生出診費(fèi)；2、超標(biāo)床位（標(biāo)準(zhǔn)為雙人間）；3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)；4、使用空調(diào)費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、電視費(fèi)、電爐費(fèi)、煤氣費(fèi)、電冰箱費(fèi)、食品保溫費(fèi)、洗頭費(fèi)等；5、尸體料理費(fèi)、尸體冷藏費(fèi)；6、各種與診療無(wú)直接關(guān)系的費(fèi)用（如臉盆、餐具、衛(wèi)生塑料袋、衛(wèi)生紙、尿布費(fèi)、排尿排便器具費(fèi)、清潔消毒費(fèi)等）。

（三）、非疾病治療類(lèi)：1、各種美容、整形項(xiàng)目：如雀斑、痤瘡、疤痕美容、

激光美容、色素沉著、黑斑、白發(fā)多毛癥、痞痣、先天性斜頸、先天畸形足、足、O型腿、X型腿、多指、肢體殘缺、對(duì)眼、斜眼、單眼皮、視、弱視、眼殘缺、黃?齒、缺齒、口吃、打鼾、肥胖、瘦弱等；2、性功能低下及不孕不育癥；3、各種性病:梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖皰診、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫等；4、毒品、麻醉藥品成癮癥；5、打架斗毆、違法范罪、酗酒、自殺自殘；6、各種預(yù)防保健項(xiàng)目：如保健按摩、自動(dòng)按摩治療、藥浴、各種疫苗預(yù)防接種、預(yù)防服藥、預(yù)防注射、疾病普查治療和預(yù)防、跟蹤隨訪(fǎng)等；7、各種醫(yī)療咨詢(xún)、健康預(yù)測(cè)：如心理咨詢(xún)、健康咨詢(xún)、性咨詢(xún)、婚育咨詢(xún)等；8、各種醫(yī)療鑒定：醫(yī)療事故鑒定、職職業(yè)病鑒定、貴遺傳病鑒定等。

（四）、診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)類(lèi)：1、正電子發(fā)射斷層掃苗裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體生命信息診斷儀、氦氖激光血管內(nèi)照射治療和血液光量子療法、升白細(xì)胞治療儀、糖尿病治療儀、肝病治療儀、微循環(huán)檢查儀、多功能鍛練儀等物理與康復(fù)費(fèi)用；2、各種康復(fù)治療器械：助力器、助聽(tīng)器、眼鏡、義齒、義眼、義肢等費(fèi)用；3、各種自用的按摩器、保健、治療用品：如頸托、腰托、護(hù)膝、護(hù)腰帶、熱敷帶、拐杖、輪椅等；4、《海南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的不可計(jì)費(fèi)的一次性材料。

（五）、治療項(xiàng)目類(lèi)：1、各種器官移植時(shí)其購(gòu)買(mǎi)器官源或組織源費(fèi)用；2、除骨、骨髓移植、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管外的其他器官或組織移植。3、視斜視矯形術(shù)。4、戒煙、戒毒費(fèi)用。5、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助治療項(xiàng)目。6、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法（如LAKE細(xì)胞治療）。

（六）、其他：1、各種不孕（育）癥、性功能低下等診療項(xiàng)目的費(fèi)用。2、住院使用的非藥品目錄內(nèi)的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目和材料費(fèi)、冒名住院、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)等違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。4、住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，從醫(yī)院確定出院日起發(fā)生的一切費(fèi)用；或者患者住院應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)院記帳而不記帳，然后拿發(fā)票要求報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用。5、因交通事故支出的醫(yī)療費(fèi)及其他依法應(yīng)當(dāng)由特定責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的，統(tǒng)籌基金不予支付；無(wú)法由特定責(zé)任人承擔(dān)的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)核實(shí)后，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。6、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)。7、非異地居住人員和外派工作人員不轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。8、未向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)手續(xù)，或已申報(bào)未批準(zhǔn)的各種診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用。

四、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)定

（一）住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院時(shí)憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、患者身份證、疾病診斷證明書(shū)（外傷附帶住院病歷、意外受傷證明）、出院通知書(shū)、住院費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等證件和資料到醫(yī)保審核窗口結(jié)算，所補(bǔ)償費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以直接減免的方式支付。

根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

通知之日起一切費(fèi)用由本人承擔(dān)。

（二）門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

門(mén)診特殊病種統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用實(shí)行定額管理，統(tǒng)籌基金和個(gè)人支付比例按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和所批病種。

符合統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后給付，按月結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用由本人直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，

同一患者有兩種以上特殊疾病，只按最高一種疾病標(biāo)準(zhǔn)支付。