為抑制小病大治，發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的制約作用，江蘇省從2017年起在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制，并推動(dòng)按病種、按人頭等付費(fèi)方式改革。

新出臺(tái)的《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確，在實(shí)施總額控制同時(shí)，要維護(hù)參保人員基本權(quán)益。《意見》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的8%以內(nèi)，不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保患者實(shí)際報(bào)銷額不低于病種醫(yī)保結(jié)算價(jià)的80%和70%，患者只需交納個(gè)人支付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用。

《意見》要求，逐步實(shí)施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

按病種付費(fèi)，即每個(gè)病種的治療費(fèi)明碼標(biāo)價(jià)，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。今年，江蘇就將推進(jìn)大病按病種付費(fèi)，力爭(zhēng)年底前病種達(dá)到100個(gè)。江蘇省要求各地嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，合理確定支付比例。對(duì)輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個(gè)人支付比例，拉開與其他藥品的支付比例檔次;適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷比例。

江蘇省還計(jì)劃通過付費(fèi)方式改革，協(xié)同推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機(jī)制的建立。實(shí)行差別化的醫(yī)保支付政策，對(duì)沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例;對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實(shí)行累積計(jì)算，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的起付線累加到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中，由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的，免收基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。

參合農(nóng)民可以在區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主擇醫(yī)，村衛(wèi)生室由村醫(yī)向鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出申請(qǐng)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院按鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化要求進(jìn)行考核確認(rèn)，方可納入合作醫(yī)療的服務(wù)機(jī)構(gòu)。

轉(zhuǎn)診者應(yīng)經(jīng)區(qū)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。危、急、重病人可先轉(zhuǎn)院救治，7天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù);轉(zhuǎn)院手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)院需重新辦理。

第十七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥報(bào)銷范圍：村醫(yī)依據(jù)《江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》使用的藥費(fèi);鎮(zhèn)級(jí)(含)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院及門診、區(qū)級(jí)限定專科門診依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)》(2005年版)使用的藥費(fèi)。

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償分為門診定額補(bǔ)償、住院補(bǔ)償和大病統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)取?/p>

(一)門診定額補(bǔ)償:新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用門診定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為以戶為單位，按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)建立家庭門診統(tǒng)籌資金，家庭參合人員可統(tǒng)籌使用。

補(bǔ)償范圍及比例為：村衛(wèi)生室藥費(fèi)的40%、鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)的40%;區(qū)級(jí)專科中兒科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、口腔科藥費(fèi)的30%、中醫(yī)科中草藥藥費(fèi)的30%，區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診藥費(fèi)及婦保所婦女病查治期間藥費(fèi)的30%。

上述補(bǔ)償費(fèi)用在家庭門診統(tǒng)籌資金中列支，家庭門診統(tǒng)籌資金結(jié)余不退還，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用;對(duì)全家戶口遷出本區(qū)以外的，余額可以退還。

家庭門診統(tǒng)籌資金用完后每人可繼續(xù)享受最高300元的門診補(bǔ)償，用于在區(qū)、鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定范圍內(nèi)門診費(fèi)用的補(bǔ)償，補(bǔ)償范圍同家庭門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，比例為30%。

(二)住院補(bǔ)償：可報(bào)銷住院醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)5000元以內(nèi)的部分分級(jí)按不同比例給予補(bǔ)償：鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%，市級(jí)以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院為35%。鼓勵(lì)參合人員就治療常見病、多發(fā)病，節(jié)約資金。

(三)大病統(tǒng)籌補(bǔ)償：在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及符合轉(zhuǎn)診程序的市以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院，年度內(nèi)累計(jì)可報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)用超過5000元的參合者可享受大病統(tǒng)籌補(bǔ)償，其可報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)用5000元以上的部分以下比例給予補(bǔ)償，具體為：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。

(四)特殊病種的補(bǔ)償：腎功能不全血透治療、腫瘤門診放化療以及器官移植的門診抗排斥治療、慢性肝炎和慢性腎炎的藥物治療等，其符合報(bào)銷規(guī)定的門診費(fèi)用憑門診處方、發(fā)票，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。

參合對(duì)象必須在確診后的七日內(nèi)持二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正規(guī)確診證明原件、病歷和治療方案原件到各鎮(zhèn)合管辦登記。

(五)大額費(fèi)用慢性病門診補(bǔ)償：慢性病患者當(dāng)年度在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥費(fèi)累計(jì)1000元以上部分按照20%比例補(bǔ)償，每年度內(nèi)最高補(bǔ)償限額為1500元，以上補(bǔ)償費(fèi)用先從門診統(tǒng)籌賬戶列支。

(六)單病種定額補(bǔ)償：腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序區(qū)級(jí)及以上補(bǔ)1000元、鎮(zhèn)級(jí)補(bǔ)1200元，不符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)750元;白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)500元;不符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)375元。

不符合轉(zhuǎn)診程序自行住院治療的，按照上述住院補(bǔ)償及大病統(tǒng)籌補(bǔ)償同檔標(biāo)準(zhǔn)下降十個(gè)百分點(diǎn)補(bǔ)償。

住院一次性檢查、治療及材料費(fèi)用超過200元以上部分按30%折算納入可報(bào)銷范圍補(bǔ)償。

住院及大病統(tǒng)籌補(bǔ)償每人每年度內(nèi)最高補(bǔ)償限額為60000元，住院與大病統(tǒng)籌分段按比例報(bào)銷，不重復(fù)補(bǔ)償，大病統(tǒng)籌按季結(jié)算。

第十九條合作醫(yī)療資金補(bǔ)償?shù)某绦颍?/p>

(一)門診報(bào)銷：憑村醫(yī)合作醫(yī)療專用處方(處方發(fā)票合一)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療單位專科門診正規(guī)收費(fèi)收據(jù)、合作醫(yī)療證、用藥清單(處方)到鎮(zhèn)合管辦報(bào)銷。

(二)住院報(bào)銷：憑合作醫(yī)療證、出院小結(jié)、正規(guī)住院收費(fèi)收據(jù)、住院費(fèi)用清單和轉(zhuǎn)診證明在出院一月內(nèi)到鎮(zhèn)合管辦辦理報(bào)銷，其中可報(bào)銷費(fèi)用5000元以內(nèi)在鎮(zhèn)合管辦直接補(bǔ)償，超過5000元的部分由鎮(zhèn)合管辦初審報(bào)區(qū)合管辦審核累計(jì)，納入大病統(tǒng)籌，每季度進(jìn)行一次報(bào)銷。

(三)特殊病種的補(bǔ)償：憑合作醫(yī)療證、門診收費(fèi)收據(jù)、用藥清單和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對(duì)其材料進(jìn)行初審后報(bào)區(qū)合管辦審核，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定在鎮(zhèn)區(qū)分別給予補(bǔ)償。

(四)大額費(fèi)用慢性病門診補(bǔ)償：憑合作醫(yī)療證、門診收費(fèi)收據(jù)、清單和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對(duì)其材料進(jìn)行初審后報(bào)區(qū)合管辦審核，按有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。

第六章非補(bǔ)償范圍

第二十條在就醫(yī)過程中發(fā)生的下列費(fèi)用，不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍：

(一)非合作醫(yī)療管理部門組織的體檢和預(yù)防保健用藥、預(yù)防接種(注射)費(fèi)用;在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非基本醫(yī)療(主要指高檔病房、特種病房、特需護(hù)理、家庭病床等)和康復(fù)性醫(yī)療的費(fèi)用;

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)藥品和不予報(bào)銷的診療費(fèi)用等;未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療項(xiàng)目，以及擅自抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用;

(三)打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、自殺、自傷自殘、群體性食物中毒、醫(yī)療事故(糾紛)、工傷、分娩、剖宮產(chǎn)及計(jì)劃生育所需的一切費(fèi)用;

(四)掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、就醫(yī)差旅費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、陪客床費(fèi)、包床費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、伙食(營(yíng)養(yǎng))費(fèi)、生活用品費(fèi)、證書費(fèi)、保健檔案袋費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、空調(diào)(含取暖)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、個(gè)人生活料理費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等;

(五)各種整容、矯形、減肥、健美及糾正生理缺陷(包括治療雀斑、色素沉著、口吃、兔唇、白發(fā)等)的費(fèi)用;隆鼻，隆胸，矯治斜視視，改雙眼皮，脫痣，穿耳，疣，鑲牙，潔牙，矯治牙列不整，治療色斑牙，配眼鏡以及裝配假眼、假發(fā)、假肢的費(fèi)用;助聽器、按摩器、磁療用品、牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋等費(fèi)用;

(六)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定和健康預(yù)測(cè)(含人體信息診斷)費(fèi)用，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，體療費(fèi)，男女不育、性功能障礙等的檢查治療費(fèi)等;

(七)掛名住院或明顯不符合住院條件的醫(yī)療費(fèi)用;住超標(biāo)準(zhǔn)病房，其超過普通床位標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用;

(八)自購(gòu)藥品、輸血及血液制品。

(九)跨年度2個(gè)月內(nèi)未申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用。跨年度住院治療，應(yīng)分年度結(jié)賬，分別根據(jù)當(dāng)年報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)核算。