珠海市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法

第一章總則

第一條為保障基本醫(yī)療保險參保人的就醫(yī)權(quán)益，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，促進參保人合理就醫(yī)購藥，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)國家及省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險參保人。

第三條參保人就醫(yī)應(yīng)遵循“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療原則。

第四條參保人就醫(yī)時應(yīng)出示本人珠海社會保障卡(以下統(tǒng)稱社保卡)，作為就醫(yī)及結(jié)算憑證。

第五條本市定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，對參保人因病施治、合理檢查、合理用藥。

第二章定點就醫(yī)

第六條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理，參保人應(yīng)按以下規(guī)定到本市定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥：

(一)參保人可在本市定點零售藥店購藥。

(二)參保人應(yīng)選定1家本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)(以下統(tǒng)稱門診統(tǒng)籌定點機構(gòu))作為其普通門診就醫(yī)機構(gòu)。參保人憑本人社保卡在門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)辦理選定手續(xù)。

(三)享受門診特定病種(以下統(tǒng)稱門診病種)待遇的參保人應(yīng)選定1-3家市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)(其中至少1家為本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))作為其門診病種費用結(jié)算機構(gòu)。參保人憑本人社保卡在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理選定手續(xù)。

(四)已認定高血壓、糖尿病(以下統(tǒng)稱“兩病”)門診病種的參保人，可憑本人社保卡自愿與其門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務(wù)協(xié)議，在該門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)就醫(yī)。

“兩病”門診病種參保人與其門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務(wù)協(xié)議后，不再按門診病種方式管理。

(五)參保人住院治療應(yīng)到本市定點醫(yī)院就醫(yī)。

第七條參保人選定門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)及門診病種費用結(jié)算機構(gòu)后，同一社保年度不得變更。參保人下一社保年度需變更的，應(yīng)在每年4月至6月憑本人社保卡到新選定的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更手續(xù)，自7月1日起生效;未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原定點醫(yī)療機構(gòu)。

第八條參保人在社保年度內(nèi)有以下情形的，可持本人社保卡及相關(guān)資料到新選定的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更手續(xù)：

(一)工作單位或家庭住址改變的。

(二)新增門診病種需變更門診病種費用結(jié)算機構(gòu)的。

(三)選定的門診就醫(yī)機構(gòu)被暫停基本醫(yī)療保險服務(wù)、終止或被解除基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的。

相關(guān)資料含調(diào)動通知、勞動合同、房產(chǎn)證、房屋租賃證明、門診病種審核通知書等。

第三章普通門診就醫(yī)管理

第九條參保人到選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生門診核準醫(yī)療費用，按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十條參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由該機構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請，并經(jīng)該機構(gòu)蓋章同意，轉(zhuǎn)往與該機構(gòu)簽訂協(xié)議的定點醫(yī)院，轉(zhuǎn)診證明當次有效。轉(zhuǎn)診所發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金支付后到其選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第十一條經(jīng)核準辦理了常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，從下一社保年度起按上一年度門診統(tǒng)籌簽約人群人均基金支付額包干給個人使用。

第十二條大學(xué)生在我市參保后，其寒暑假期、休學(xué)、實期間，在市外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，憑就醫(yī)資料及相關(guān)費用單據(jù)到其選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第十三條參保人在市內(nèi)其他門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)急診的，應(yīng)及時告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)，所發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金支付后到其選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)按規(guī)定報銷。非急診所發(fā)生的門診醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第四章門診病種就醫(yī)管理

第十四條享受門診病種待遇的參保人到選定的門診病種費用結(jié)算機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的門診病種核準醫(yī)療費用，按規(guī)定進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十五條參保人所選的門診病種費用結(jié)算機構(gòu)無相應(yīng)檢查、治療項目或藥品，須到市內(nèi)其他定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查、治療或購藥的，可憑其門診病種費用結(jié)算機構(gòu)開具的申請，按規(guī)定報銷相關(guān)醫(yī)療費用。

第十六條門診病種參保人因該門診病種突發(fā)急診，未在其選定門診病種費用結(jié)算機構(gòu)就醫(yī)的，所發(fā)生的門診病種核準醫(yī)療費用，憑相關(guān)資料到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第十七條“兩病”門診病種參保人與其門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務(wù)協(xié)議的，按本辦法第九條、第十條及第十三條規(guī)定就醫(yī)。

第十八條門診病種參保人短期內(nèi)(1個月以上6個月以下)因工作、探親、訪友或旅游等原因離開本市，可憑本人社保卡到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理短期外出備案手續(xù)，一年僅可辦理一次。

參保人短期外出期間就醫(yī)應(yīng)到當?shù)氐幕�本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。提前回到本市的，應(yīng)及時取消備案手續(xù)。

第十九條參保人轉(zhuǎn)診、急診或短期外出等情形就醫(yī)，所發(fā)生的門診病種核準醫(yī)療費用，按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;就醫(yī)機構(gòu)未與本市實現(xiàn)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由個人現(xiàn)金支付后到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第二十條參保人轉(zhuǎn)診、急診、短期外出、他院檢查、治療或購藥等情形就醫(yī)，所發(fā)生的門診病種核準醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金支付后，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷時需提供以下資料：

(一)本人社保卡或身份證。

(二)財稅統(tǒng)一印制的醫(yī)療費用票據(jù)原件或公、檢、法部門收取原件的證明。

(三)費用明細清單。

(四)門診病歷。

(五)屬他院檢查、治療或購藥的，需提供門診病種費用結(jié)算機構(gòu)開具的他院檢查、治療或購藥的申請。

第五章住院就醫(yī)管理

第二十一條參保人患病需住院治療的，按以下規(guī)定就醫(yī)：

(一)參保人到市內(nèi)定點醫(yī)院就醫(yī)，按規(guī)定辦理入院手續(xù)。因外傷入院的，參保人或其家屬需在入院病情記錄上簽名確認，由定點醫(yī)院上傳住院病歷，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，按規(guī)定進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

(二)參保人在市內(nèi)定點醫(yī)院住院期間因病情等原因需到本市其他定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查、治療或購藥的，由住院定點醫(yī)院開具他院檢查、治療或購藥的申請，所發(fā)生核準醫(yī)療費用按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

(三)參保人經(jīng)住院治療符合出院標準的，應(yīng)及時辦理出院手續(xù)，住院所發(fā)生核準醫(yī)療費用，按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;拒不出院的，其后續(xù)醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

(四)因基本醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)故障、欠繳醫(yī)療保險費、費用應(yīng)當由第三責(zé)任人負擔等客觀原因，參保人未能在市內(nèi)定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，經(jīng)該定點醫(yī)院確認，由個人現(xiàn)金支付后到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第二十二條參保人因急診在本市非定點醫(yī)院住院，搶救后病情穩(wěn)定的應(yīng)轉(zhuǎn)往本市定點醫(yī)院治療。急診發(fā)生的住院核準醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金支付后到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第六章市外就醫(yī)管理

第二十三條參保人病情符合以下情形，需到本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，可申請辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)：

(一)病情危重需轉(zhuǎn)診搶救的。

(二)經(jīng)多次檢查會診，診斷仍不明確的。

(三)專科疾病，市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)因條件有限難以診治的。

(四)因病情需要做本市未開展的檢查或治療項目的。

第二十四條參保人按以下規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)：

(一)由本市三級醫(yī)院的副主任及以上醫(yī)師提出申請，經(jīng)醫(yī)保辦審核同意蓋章，并上傳資料，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準，轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)。精神疾病、艾滋病、肺結(jié)核等專科疾病由專科醫(yī)院按規(guī)定辦理。

(二)特殊危急病例急需轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)搶救的，可先行轉(zhuǎn)院，一周內(nèi)按本條第一項規(guī)定補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

(三)市外轉(zhuǎn)診原則上轉(zhuǎn)往省內(nèi)的本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)，因轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)條件有限需再轉(zhuǎn)診至省外定點醫(yī)療機構(gòu)的，由轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)專科副主任及以上醫(yī)師提出申請，經(jīng)該院醫(yī)務(wù)科(處)同意蓋章。

(四)轉(zhuǎn)診有效期為一年，其中到市外定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或一次性檢查的轉(zhuǎn)診證明當次有效。

第二十五條參保人轉(zhuǎn)診、急診或未經(jīng)核準市外住院的，所發(fā)生的住院核準醫(yī)療費用按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;就醫(yī)機構(gòu)未與本市實現(xiàn)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由個人現(xiàn)金支付后到本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第二十六條參保人到本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷其現(xiàn)金支付的住院核準醫(yī)療費用，需提供以下資料：

(一)本人社保卡或身份證。

(二)財稅統(tǒng)一印制的住院醫(yī)療費用票據(jù)原件或公、檢、法部門收取原件的證明。

(三)住院費用明細清單。

(四)出院小結(jié)。

屬急診、外傷住院的還需提供入院記錄等相關(guān)資料。

第七章常住異地就醫(yī)管理

第二十七條基本醫(yī)療保險一檔參保人符合以下情形的，可申請辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)：

(一)職工被用人單位派往異地工作的。

(二)靈活就業(yè)人員參保后，在異地工作或居住的。

(三)退休人員可辦理常住異地情形：

1.到籍貫所在地居住的。

2.在居住地購有屬于本人所有房產(chǎn)的。

3.投靠異地直系親屬的。

4.前往異地創(chuàng)(就)業(yè)的。

第二十八條基本醫(yī)療保險二檔參保人(城鄉(xiāng)居民、學(xué)生和未成年人除外)參保滿1年后，符合本辦法第二十七條規(guī)定情形的，可申請辦理常住異地手續(xù)。

第二十九條參保人符合本辦法第二十七條和第二十八條規(guī)定情形的，按照以下規(guī)定到本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)：

(一)參保人在常住地選擇1-3家基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為當?shù)鼐歪t(yī)機構(gòu)，辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)除提供珠海市醫(yī)療保險常住異地申請表外，還需提供以下資料：

1.被用人單位派駐異地的職工，提供單位出具的相關(guān)派遣證明。

2.靈活就業(yè)人員提供常住地居住證或常住地工商營業(yè)執(zhí)照。

3.退休人員提供以下材料之一：

(1)戶口本。

(2)本人在常住地的房產(chǎn)證明。

(3)直系親屬的親屬關(guān)系證明。

(4)常住地工商營業(yè)執(zhí)照。

(5)勞動關(guān)系證明。

(二)辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)后一年內(nèi)不得變更或取消;返回本市工作或居住的，應(yīng)及時辦理注銷手續(xù)。

(三)常住異地的門診病種參保人短期離開常住地的，參照本辦法第十八條規(guī)定辦理短期外出備案手續(xù)。

第三十條常住異地參保人因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，原則上轉(zhuǎn)往當?shù)厣霞夅t(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院相關(guān)專科副主任及以上醫(yī)師提出申請，醫(yī)務(wù)科(處)同意蓋章。

參保人因病情確需轉(zhuǎn)往常住地以外的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院時，經(jīng)當?shù)厝�級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的副主任及以上醫(yī)師提出申請，醫(yī)務(wù)科(處)同意蓋章。

第三十一條常住異地參保人所發(fā)生的核準醫(yī)療費用，按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;就醫(yī)機構(gòu)未與本市實現(xiàn)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由個人現(xiàn)金支付后，按本辦法第二十條、第二十六條規(guī)定報銷。

第八章附則

第三十二條根據(jù)廣東省實施珠中江陽區(qū)域一體化的要求，中山、江門、陽江等地與本市簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)視為本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三十三條基本醫(yī)療保險三大目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入基本醫(yī)療保險保障范疇，定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，使用自費的藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和價格昂貴的醫(yī)用耗材時，須經(jīng)參保人或其家屬同意并簽字后使用。

第三十四條市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定管理基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案，其中就醫(yī)登記材料保管年限為10年。

第三十五條本辦法由市社會保險行政部門負責(zé)解釋。

第三十六條本辦法自2017年9月1日起施行。原規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法規(guī)定為準。