整合統(tǒng)一至人社部門;職工醫(yī)保外的其他人群全部納入;人均個(gè)人繳費(fèi)不低于150元;新生兒自出生之日起可享醫(yī)保;政策內(nèi)住院費(fèi)報(bào)銷75%左右;城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)一并實(shí)施;越是基層就醫(yī)報(bào)銷比例越高……11月8日，《山西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》公布，其中明確，我省將推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理部門、覆蓋范圍、報(bào)銷比例等內(nèi)容隨之公布。

需要注意的是，省政府明確，為了保持政策連續(xù)性，確保工作穩(wěn)過渡，2017年度城鄉(xiāng)居民的個(gè)人繳費(fèi)仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

1、管理部門整合統(tǒng)一至人社部門

省政府首先明確了整合機(jī)構(gòu)人員的辦法，即，將衛(wèi)生計(jì)生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能，及人力資源社會保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，然后統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān)。將衛(wèi)生計(jì)生部門有關(guān)新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)編制、人員資產(chǎn)、信息系統(tǒng)、結(jié)存基金等整體劃轉(zhuǎn)至人力資源社會保障部門。

醫(yī)保信息系統(tǒng)至關(guān)重要。為此，省政府明確，原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、原有的新農(nóng)合信息系統(tǒng)，將整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)將做好與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，建成集中統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。以上系統(tǒng)建立后，將實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)購藥將持社�？ㄖ苯咏Y(jié)算。

2、覆蓋范圍職工醫(yī)保外的其他人群全部納入

我省各地將按照“六統(tǒng)一”(統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理)的要求，將除職工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他人群，全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍，促進(jìn)應(yīng)保盡保，并避免重復(fù)參保。

通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”后，城鄉(xiāng)居民將獲得更多實(shí)惠。比如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。同時(shí)，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇將更加均衡。另外，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。

3、個(gè)人繳費(fèi)人均不低于150元

省政府明確，2017年全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，人均個(gè)人繳費(fèi)不低于150元。對符合條件的參保資助對象個(gè)人繳費(fèi)部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費(fèi)期。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一并實(shí)施，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)的5%-10%確定。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助人均新增40元中的10元用于大病保險(xiǎn)。

不過，省政府特別強(qiáng)調(diào)，為了保持政策連續(xù)性，確保工作穩(wěn)過渡，2017年度城鄉(xiāng)居民的個(gè)人繳費(fèi)仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

4、特殊照顧新生兒出生之日起即享醫(yī)保

我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對新生兒群體特殊照顧，其中明確：新生兒按規(guī)定辦理參保手續(xù)，自出生之日起可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其進(jìn)一步的詳細(xì)規(guī)定尚未公布。

不過，目前，太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已將新生兒納入保障范圍，新生兒自出生之日起可享醫(yī)保待遇。新生兒不用辦手續(xù)就能享受醫(yī)保，還是先辦手續(xù)才能報(bào)銷?太原市的規(guī)定是，新生兒需要辦理醫(yī)保手續(xù)，但辦理手續(xù)前后的醫(yī)療費(fèi)用均可報(bào)銷。

據(jù)介紹，新生兒取得太原市城鎮(zhèn)戶籍后，由其監(jiān)護(hù)人攜帶戶口簿、出生證原件及復(fù)印件，到戶籍所在地的縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)醫(yī)保中心辦理參保登記，不用繳費(fèi)，領(lǐng)取診療手冊。新生兒參保登記后發(fā)生住院費(fèi)用時(shí)，可憑診療手冊在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保流程進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)銷。參保登記前發(fā)生的住院費(fèi)用，也可在參保登記后由其監(jiān)護(hù)人到參保的縣(市、區(qū))醫(yī)保中心辦理追溯報(bào)銷手續(xù)。

5、醫(yī)保待遇政策內(nèi)住院費(fèi)報(bào)銷75%左右

在醫(yī)保待遇保障方面，省政府明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例將保持在75%左右。

同時(shí)，我省將實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，政策范圍內(nèi)住院或門診大額疾病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付超過1萬元的，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限額40萬元。

對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)可降低到5000元，并適當(dāng)提高支付比例。

為此，我省各地將妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接。整合前后的城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

6、醫(yī)保定點(diǎn)原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合后原則上不變

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。制度整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍執(zhí)行現(xiàn)行目錄。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和日常管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)原則上整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍，也就是說原先的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整合后原則上仍是定點(diǎn)。整合后，還將通過公、公正、公開的方式確定新增醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。

我省還將整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實(shí)行市級統(tǒng)籌，納入市級社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理。市級財(cái)政部門開設(shè)財(cái)政專戶，撤銷縣級新農(nóng)合財(cái)政專戶。

7、異地就醫(yī)市內(nèi)無差別，省內(nèi)將聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算

從2017年起，我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌。通俗而言，市級統(tǒng)籌對參保人員意味著全市各縣政策完全一樣，就醫(yī)報(bào)銷無地域差異、方便快捷。我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各統(tǒng)籌地區(qū)，將嚴(yán)格基金統(tǒng)收統(tǒng)支、規(guī)范基金賬戶管理，建立更加科學(xué)規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按時(shí)足額支付。各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的歷年結(jié)余基金，將全部劃轉(zhuǎn)市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。

市內(nèi)各縣就醫(yī)無差別，那出了市呢?我省將進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算臺，優(yōu)化運(yùn)行流程，強(qiáng)化各市間的協(xié)作配合，確保城鄉(xiāng)居民跨市就醫(yī)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，將全部接入省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算臺，重點(diǎn)解決長期異地居住的老年人和轉(zhuǎn)診人員省內(nèi)跨市就醫(yī)、購藥聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，同時(shí)也要做到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)直接結(jié)算。

出了省就醫(yī)呢?按照國家統(tǒng)一部署，我省將及時(shí)與國家級異地就醫(yī)結(jié)算臺聯(lián)網(wǎng)，2017年底基本實(shí)現(xiàn)符合規(guī)定的跨省異地住院費(fèi)用直接結(jié)算。

8、配合醫(yī)改越是到基層就醫(yī)，報(bào)銷比例越高

我省此次整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，將積極支持配合醫(yī)改等工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，實(shí)行差別化的支付政策，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付比例，適當(dāng)降低屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種范圍到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)患者的支付比例。

也就是說，越是到基層醫(yī)院看病，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷得越多;基層醫(yī)院能看得了的病，卻到上級醫(yī)院看時(shí)，報(bào)銷比例將降低。

我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，還將支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)分級診療體系建設(shè)。同時(shí)，我省還將深化醫(yī)保支付方式改革，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)，確保醫(yī)�；�金用到要緊處、不浪費(fèi)醫(yī)保基金。

此外，我省還將健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。支持深化公立醫(yī)院綜合改革，將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

9、整合進(jìn)度年底前完成，整合期間報(bào)銷不受影響

省政府成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決整合工作中的有關(guān)問題，推動組織實(shí)施。各市、縣人民政府要成立相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。省政府要求，各級政府組織完成本級新農(nóng)合職能和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等劃轉(zhuǎn)移交工作。移交、整合期間，相關(guān)政策暫不作調(diào)整，參保繳費(fèi)、就醫(yī)報(bào)銷等所有服務(wù)工作不得中斷，確保有序進(jìn)行，不受影響。

基層鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)級人民政府，將組織原承擔(dān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合職能事務(wù)的人員，繼續(xù)履行公共服務(wù)職責(zé)，做好參保登記、保費(fèi)收繳等服務(wù)工作，移交整合期間醫(yī)保業(yè)務(wù)工作正常運(yùn)行。

同時(shí)，各市將把整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，作為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)測、督導(dǎo)考核，確保2017年底前，完成國務(wù)院及省政府安排的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作任務(wù)