張家口市人民政府

關(guān)于印發(fā)《張家口市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

暫行辦法》的通知

各縣、區(qū)人民政府，各管理區(qū)管委會(huì)，經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門(mén)，市直屬各單位：

《張家口市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

張家口市人民政府辦公室

2017年12月30日

張家口市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合自貢市實(shí)際制定本辦法。

一、保障對(duì)象

全市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保”）的城鄉(xiāng)居民,均屬于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險(xiǎn)”）的保障對(duì)象。

二、保障范圍

居民醫(yī)保支付居民住院、門(mén)診特殊病費(fèi)用后，自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,納入大病保險(xiǎn)保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)：住院部分，是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付范圍的費(fèi)用；門(mén)診特殊病部分，是指符合門(mén)診特殊病管理辦法統(tǒng)籌金支付范圍的費(fèi)用。

三、經(jīng)辦管理

大病保險(xiǎn)實(shí)行政府主導(dǎo)、部門(mén)組織、基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）經(jīng)辦，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保。承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“承保機(jī)構(gòu)”），通過(guò)招投標(biāo)的方式確定。

2017年為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)繼續(xù)由2017年招標(biāo)產(chǎn)生的保險(xiǎn)公司承保，并通過(guò)談判協(xié)商解決相關(guān)事宜。

全市大病保險(xiǎn)實(shí)行政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、待遇水統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

四、資金來(lái)源

大病保險(xiǎn)所需資金，由居民醫(yī)保基金中劃出，暫定為每人每年40元，以后如需調(diào)整，由市人社、財(cái)政部門(mén)根據(jù)運(yùn)行情況具體研究確定。

五、資金管理

大病保險(xiǎn)基金，堅(jiān)持“收支衡、略有結(jié)余”的原則，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，當(dāng)年有結(jié)余的轉(zhuǎn)入下年度使用，不足部分由原籌資渠道解決。

大病保險(xiǎn)費(fèi)，由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)向市財(cái)政申請(qǐng)核撥，市財(cái)政審核后直接撥付承保機(jī)構(gòu)。

理賠業(yè)務(wù)，由承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。承保機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障水、報(bào)銷(xiāo)時(shí)限和承諾約定辦理賠付，因承保機(jī)構(gòu)違反規(guī)定賠付的醫(yī)療費(fèi)用，由承保機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

大病保險(xiǎn)采取向承保機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，并按保本微利的原則確定承保服務(wù)費(fèi)，承保服務(wù)費(fèi)應(yīng)控制在當(dāng)年居民大病保險(xiǎn)籌資總額的4%以?xún)?nèi)。

六、賠付辦法及保障水

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)賠付保障對(duì)象個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)的年度起付標(biāo)準(zhǔn)，暫定為每人每年1萬(wàn)元。

（二）賠付比例。大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度與居民醫(yī)保相同,按公歷年度計(jì)算。保障對(duì)象個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的，大病保險(xiǎn)不予賠付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，按自付醫(yī)療費(fèi)用額度分段確定賠付比例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬(wàn)元的部分賠付50%，5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分賠付60%，10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元的部分賠付70%，20萬(wàn)元以上至最高賠付限額的部分賠付80%。

（三）賠付限額。在一個(gè)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)賠付最高限額為30萬(wàn)元。

起付標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例及賠付限額如需調(diào)整，由市人社、財(cái)政部門(mén)根據(jù)情況具體研究確定。

大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)的發(fā)生、賠付、結(jié)算等均采用公歷年度（即當(dāng)年的1月1日至12月31日），跨年度連續(xù)治療的，要在年末進(jìn)行費(fèi)用的歸集和劃分。

七、結(jié)算方式

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)開(kāi)展全流程合署辦公，提供“一站式”服務(wù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施“一票”結(jié)算。

保障對(duì)象住院和門(mén)診特殊病期間產(chǎn)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由保障對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)的，保障對(duì)象與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；其余費(fèi)用由承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)向各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)。

保障對(duì)象因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)自貢市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)外住院治療等不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，由個(gè)人墊付的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的專(zhuān)門(mén)服務(wù)窗口審核報(bào)銷(xiāo)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)，要簡(jiǎn)化手續(xù)，優(yōu)化程序，提高效率，為參保人提供方便及時(shí)的服務(wù)。

八、承保管理

（一）簽訂合同。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與承保機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)承保合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。合同，應(yīng)當(dāng)對(duì)大病保險(xiǎn)的服務(wù)費(fèi)用、結(jié)算方式、報(bào)銷(xiāo)時(shí)限、違約責(zé)任等主要要件予以明確；對(duì)就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、協(xié)同稽查、異地就醫(yī)等主要環(huán)節(jié)做出規(guī)定；并對(duì)承保機(jī)構(gòu)應(yīng)配備的工作人員數(shù)量、崗位設(shè)置、專(zhuān)業(yè)背景、業(yè)務(wù)流程等主要內(nèi)容進(jìn)行約定。

（二）退出機(jī)制。因違反合同約定，或發(fā)生其他損害參保人權(quán)益的情況，可以終止合同，并追究違約責(zé)任；發(fā)生嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)行為的，可以提前終止合同或解除合作，并依法追究責(zé)任。

（三）信息管理。承保機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法，實(shí)施大病保險(xiǎn)信息管理。要明確交換信息的使用范圍，對(duì)獲取的個(gè)人權(quán)益記錄信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人權(quán)益記錄信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。

九、監(jiān)督檢查

財(cái)政、審計(jì)部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用管理大病保險(xiǎn)基金情況進(jìn)行監(jiān)督。

人社部門(mén)應(yīng)按照政策、承保合同對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)對(duì)承保機(jī)構(gòu)的合同履行進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。

承保機(jī)構(gòu)，應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)基金的監(jiān)督給予配合和支持；同時(shí)，有權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有異議的票證進(jìn)行查詢(xún)、取證。

十、附則

保障對(duì)象、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向同級(jí)人社部門(mén)申請(qǐng)行政調(diào)解；調(diào)解不成的，向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。

本辦法由張家口市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋?zhuān)��?017年1月1日起實(shí)施，原張家口市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)、張家口市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策同時(shí)廢止。