大病醫(yī)療保險報銷比例

在醫(yī)保支付方面，《意見》明確指出，要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面的積極作用，加強與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵約束作用。醫(yī)保要積極參與醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價格改革，制定與價格改革相適應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，探索建立引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制，促進醫(yī)療機構(gòu)主動降低采購價格，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新。

同時，在醫(yī)保支付制度問題上，提出結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推進付費總額控制，加快推進按病種、按人頭等付費方式，探索總額控制與點數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費方式。

業(yè)內(nèi)人士認為，以上方面的改革要求，基本都是圍繞醫(yī)保支付、降藥價來展開的，相信隨著《意見》的出臺，期待已久的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或許將加快出臺。

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)保基金支付藥品費用的基數(shù)。有機構(gòu)測算，55%的醫(yī)療費用由醫(yī)保支付，是具有話語權(quán)的價格談判者，合理的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)對于藥品價格將發(fā)揮引導(dǎo)作用。

“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保基金支付醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的標(biāo)準(zhǔn)，從表面上看該政策似乎不直接干預(yù)市場價格，但是在全民醫(yī)保制度已初步建立的情況下，來自醫(yī)保機構(gòu)的購買占據(jù)了大部分藥品市場份額，這時醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將直接左右市場價格。”人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室副主任董朝暉表示。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室主任顧雪非在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時表示，醫(yī)保支付事關(guān)重大，制定科學(xué)的醫(yī)保藥品支付政策，是未來解決藥品價格領(lǐng)域諸多問題的關(guān)鍵。“從嚴(yán)格意義上說，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不是一個定價系統(tǒng)，而是一種補償機制。這也是政府放開藥品定價后，引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制。”顧雪非表示，在藥品價格的引導(dǎo)機制中，醫(yī)療保險作為主要支付方應(yīng)發(fā)揮重要作用。

董朝暉建議，醫(yī)保部門制定支付標(biāo)準(zhǔn)的時候要有全局意識，不僅要著眼于醫(yī)保基金衡和參保人待遇，還要顧及患者對藥品的可及性以及醫(yī)藥市場的穩(wěn)運行。

與此同時，應(yīng)加強對醫(yī)生處方的監(jiān)管，完善保障方式，防范個人負擔(dān)過重。另外，為了減輕患者使用原研藥的負擔(dān)，同時鼓勵創(chuàng)新，可以對原研藥(甚至包括首仿藥)制定較高的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但是這種“價格保護”是暫時性的，保護的力度逐年減弱，一定時期后，原研藥與普通仿制藥一視同仁。

大病醫(yī)療保險報銷比例

1.累計金額在1.2萬元以上3萬元(含)以下部分賠付55%;

2.3萬元以上10萬元(含)以下部分賠付65%;

3.10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬元。

注意事項：在計算大病保險個人累計負擔(dān)額度時，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。對經(jīng)基本醫(yī)保報銷和大病保險賠付后個人負擔(dān)仍然過重的患者、精準(zhǔn)扶貧對象和無錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。

大病醫(yī)保報銷范圍

大病醫(yī)療保險的參保人員基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%。

大病醫(yī)保不予報銷范圍

1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

2.患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購買商業(yè)意外傷害保險);

3.因本人違法造成傷害的;

4.因責(zé)任事故引起食物中毒的;

5.因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);

6.因醫(yī)療事故造成傷害的;

大病醫(yī)保包含哪些疾病?

國家全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐藥性結(jié)核病、艾滋病機會性感染等8大類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、一型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點范圍。

1.大病醫(yī)保報銷所需材料

1)參保人身份證

2)參保人醫(yī)保證或醫(yī)保卡

3)醫(yī)療費用結(jié)算清單原件及復(fù)印件。

2.大病醫(yī)保報銷流程

1)參保人員需攜帶上述材料前往當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關(guān)表格進行初審

2)定點醫(yī)院將初審合格參保居民信息報各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核

3)最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織發(fā)放大病醫(yī)保報銷款。

2017年大病醫(yī)保報銷年限

惡性腫瘤的首次確診或復(fù)發(fā)之日起最多兩年，其中惡性腫瘤中草藥治療可享受5年。

2017年大病醫(yī)保新政策變化

對比往年，2017年大病醫(yī)保新政策有哪些變化呢?其變化主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.降低起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)由2萬元降低到1.8萬元。

2.提高報銷比例：其中參加一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例由60%提高到65%;參加二檔繳費的成年居民支付比例由50%提高到55%。

3.超限補貼提高：職工醫(yī)保參保人按90%報銷;居民醫(yī)保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。

4.大額補貼提高：職工醫(yī)保參保人按75%報銷;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60%報銷;二檔繳費的成年居民按50%報銷。

5.兒童免費接種疫苗：滿4周歲兒童免費接種第二劑次水痘疫苗。