根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》(保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號(hào))和《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案>的通知(湘政辦發(fā)[2015]92號(hào))以及邵陽市人民政府辦公室《關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(市政辦發(fā)[2015]54號(hào))和邵陽市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于印發(fā)<邵陽市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則>的通知》(邵醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號(hào))等文件規(guī)定，為了更快、更好地滿足大病參保患者及時(shí)快捷地報(bào)銷大病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，使大病患者能夠及時(shí)得到補(bǔ)償，為簡化操作流程、規(guī)范操作行為，擬按下列相關(guān)流程實(shí)施。

一、結(jié)算方式：

本地協(xié)議醫(yī)院按月或季度與保險(xiǎn)公司進(jìn)行大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，經(jīng)保險(xiǎn)公司初審、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審后由保險(xiǎn)公司直接兌付，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予墊付;中心報(bào)帳且達(dá)到大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的參保患者，經(jīng)保險(xiǎn)公司初審、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審后由保險(xiǎn)公司直接支付。

二、城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)市外暫不實(shí)行異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，待省醫(yī)保局確定后再另行通知;各縣轉(zhuǎn)市級(jí)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由市級(jí)醫(yī)院直接與保險(xiǎn)公司結(jié)算。

三、結(jié)算流程：

1、2015年已申報(bào)且達(dá)到大病補(bǔ)償范圍的費(fèi)用報(bào)銷：

由各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的2015年達(dá)到大病二次補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的人員名單逐一進(jìn)行核算(操作流程：進(jìn)入城鎮(zhèn)居民子系統(tǒng)---居民中心報(bào)賬---城居二次補(bǔ)償---選擇住院次數(shù)---計(jì)算---保存)，核算完成后進(jìn)行三級(jí)公示并通知達(dá)到大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)人員攜帶身份證、醫(yī)保卡(證)原件(委托代辦的必須同時(shí)提供代辦人身份證原件)、低保困難群眾需提供相關(guān)證件或證明原件于2017年4月11日后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷，并于4月30日前完成。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)大病患者所提供的報(bào)帳相關(guān)資料分別打印結(jié)算單(進(jìn)入城鎮(zhèn)居民子系統(tǒng)---居民中心報(bào)賬---城居二次報(bào)帳查詢---打印結(jié)算單)。

2、2017年參保人辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償需提供的資料：

A、身份證、醫(yī)保卡(證)原件，委托代辦的必須同時(shí)提供代辦人身份證原件;

B、基本醫(yī)療補(bǔ)償結(jié)算單原件或復(fù)印件;

C、基本醫(yī)療結(jié)報(bào)單位蓋章認(rèn)可的住院發(fā)票復(fù)印件;

D、基本醫(yī)療結(jié)報(bào)單位蓋章認(rèn)可的費(fèi)用清單和診斷證明或出院小結(jié)復(fù)印件;

E、低保困難群眾需提供相關(guān)證件或證明原件;

F、縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診審批表。

3、2017年本地協(xié)議醫(yī)院與保險(xiǎn)公司結(jié)算大病保險(xiǎn)需提供的資料：

A、身份證、醫(yī)保卡(證)復(fù)印件;

B、基本醫(yī)療補(bǔ)償結(jié)算單原件或復(fù)印件;

C、基本醫(yī)療結(jié)報(bào)單位蓋章認(rèn)可的住院發(fā)票復(fù)印件;

D、基本醫(yī)療結(jié)報(bào)單位蓋章認(rèn)可的費(fèi)用清單和診斷證明或出院小結(jié)復(fù)印件;

4、2017年1--3月已申報(bào)且達(dá)到大病補(bǔ)償范圍的費(fèi)用報(bào)銷：

由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司共同收集2017年大病保險(xiǎn)補(bǔ)償需提供的資料按2015年操作流程實(shí)施，由保險(xiǎn)公司直接補(bǔ)償。

2017年1-3月未達(dá)到大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的由創(chuàng)智公司從后臺(tái)直接維護(hù)到系統(tǒng)中累計(jì)計(jì)算。

5、2017年3月以后達(dá)到大病補(bǔ)償范圍的費(fèi)用報(bào)銷：

A、在本地協(xié)議醫(yī)院住院的居民大病補(bǔ)償與基本醫(yī)療同時(shí)在醫(yī)院直接結(jié)算，再由醫(yī)院與保險(xiǎn)公司結(jié)算(醫(yī)院結(jié)算---醫(yī)院提供相關(guān)資料---保險(xiǎn)公司初審---醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審---保險(xiǎn)公司兌付)。

B、中心報(bào)帳：參保人達(dá)到大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的需同時(shí)提供基本醫(yī)療與大病補(bǔ)償報(bào)帳所需資料(報(bào)帳流程：基本醫(yī)療結(jié)算---打印結(jié)算單---保險(xiǎn)公司初審大病費(fèi)用---醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審---保險(xiǎn)公司兌付)。