漢中市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法

第一章　總則

第一條　為加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）制度建設(shè)，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，根據(jù)《陜西省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見》（陜政辦發(fā)〔2015〕99號(hào)）、《陜西省衛(wèi)生計(jì)生委陜西省扶貧開發(fā)辦公室印發(fā)陜西省健康扶貧實(shí)施方案》（陜衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2016〕48號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。大病保險(xiǎn)覆蓋全體城鄉(xiāng)參保居民，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，解決城鄉(xiāng)居民看大病難和因病致貧問(wèn)題。

第三條　大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)一體化實(shí)施。堅(jiān)持以人為本、保障大病，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)；政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦，穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施，規(guī)范操作、便民高效的基本原則。

第四條　漢中市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組是開展大病保險(xiǎn)工作的組織機(jī)構(gòu)。

第二章　保障對(duì)象和范圍

第五條　凡參加市轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合（以下統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”）的居民，因病住院或認(rèn)定為特殊慢性病（包括惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病、嚴(yán)重血液疾病等，以下類同）門診就診所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人剩余負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)的，大病保險(xiǎn)給予報(bào)銷。

第六條　大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度相銜接。大病保險(xiǎn)不予支付項(xiàng)目參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

第七條　大病保險(xiǎn)保障期為當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日。

第三章　保障內(nèi)容

第八條　市轄區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的居民因病住院或特殊慢性病門診治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人剩余負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到10000元，10000元以上部分，按以下比例分段報(bào)銷：

（一）自付合規(guī)費(fèi)用10000元以上至30000元以下按60%比例予以報(bào)銷。

（二）自付合規(guī)費(fèi)用30000元（含）以上至80000元以下按70%比例予以報(bào)銷。

（三）自付合規(guī)費(fèi)用80000元（含）以上按80%比例予以報(bào)銷。

第九條　大病保險(xiǎn)年度個(gè)人累計(jì)報(bào)銷封頂線為30萬(wàn)元。

第十條　參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院（含多次住院和特殊慢性病門診費(fèi)用），只負(fù)擔(dān)一次大病保險(xiǎn)起付線，起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余費(fèi)用不再重復(fù)參與累計(jì)計(jì)算。

第十一條　對(duì)市、縣扶貧部門認(rèn)定的農(nóng)村建檔立卡的貧困人員實(shí)行傾斜政策，促進(jìn)脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，具體為：大病保險(xiǎn)起付線按當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)降低50%執(zhí)行（結(jié)合本辦法第八條規(guī)定，即起付線按5000元執(zhí)行），不設(shè)報(bào)銷封頂線；大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例統(tǒng)一提高5個(gè)百分點(diǎn)；對(duì)患有兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種疾病的建檔立卡貧困人員的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第十二條　對(duì)未執(zhí)行分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定的參保人員，在規(guī)定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

第四章　報(bào)銷程序

第十三條　參保患者在市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病單次住院的自付合規(guī)費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)的，可享受大病保險(xiǎn)“直通車”報(bào)銷，即：患者出院時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策繼續(xù)報(bào)銷，剩余符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，現(xiàn)場(chǎng)給予核算兌付，患者出院時(shí)只需繳納個(gè)人自付部分。

第十四條　參保患者在市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病兩次或多次住院的自付合規(guī)費(fèi)用到大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)的，參保患者在市轄區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病住院的自付合規(guī)費(fèi)用未達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)的，先按照有關(guān)政策由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予報(bào)銷，剩余符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，由參保患者提供有關(guān)資料，回參保所在縣區(qū)的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第十五條　認(rèn)定為特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用可與同年度因病住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人剩余負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)的，由參保患者提供有關(guān)資料，回參保所在縣區(qū)的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第十六條　城鄉(xiāng)居民中符合民政救助的對(duì)象在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，民政社會(huì)醫(yī)療救助等惠民政策要在患者出院結(jié)算時(shí)提供“一站式”服務(wù)。

第五章　資金管理

第十七條　大病保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。籌資標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)科學(xué)測(cè)算后，在中省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)上限以內(nèi)通過(guò)招投標(biāo)的方式確定，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第十八條　大病保險(xiǎn)基金在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中集中管理。基金支付由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)向同級(jí)大病保險(xiǎn)管理部門申報(bào)，經(jīng)審核后向財(cái)政部門申請(qǐng)撥付。資金實(shí)行預(yù)算撥付制，年初預(yù)撥25%，年內(nèi)按進(jìn)度撥付60%，其余15%年終結(jié)算后撥付。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)每月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十九條　建立大病保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制。市級(jí)從各縣區(qū)當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌集基金中預(yù)留5%作為市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，上劃市財(cái)政局指定賬戶管理使用。對(duì)年度內(nèi)因基本醫(yī)保政策調(diào)整等原因?qū)е麓蟛”ｋU(xiǎn)基金超支的，其虧損部分通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金或調(diào)整下年度大病保險(xiǎn)籌資水等方式解決。

第二十條　大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的資金實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力，接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察部門和大病保險(xiǎn)管理部門的監(jiān)督檢查。

第二十一條　根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、城鄉(xiāng)居民年度純收入變化及大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況，經(jīng)市政府研究，可適當(dāng)調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資額度、保險(xiǎn)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

第六章　承辦方式

第二十二條　鼓勵(lì)并支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。采取公開招標(biāo)的方式，確定一家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市政府確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

第二十三條　承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；在陜西境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，連續(xù)三年每年?duì)I業(yè)收入超過(guò)1億元人民幣，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備具有審查審核醫(yī)療服務(wù)過(guò)程能力的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，承諾對(duì)大病保險(xiǎn)超支風(fēng)險(xiǎn)提供連帶賠償責(zé)任擔(dān)保，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算；三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄。

第二十四條　堅(jiān)持公開、公、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。市政府與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限3年。

第二十五條　承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，不得與其他商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行共保或轉(zhuǎn)包、委托其他保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)承辦，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基金要嚴(yán)格按照要求實(shí)行單獨(dú)列支、獨(dú)立核算。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益情況的，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

第二十六條　按照“收支衡、保本微利”的原則，科學(xué)測(cè)算和合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅环钦�策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)的虧損，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。申請(qǐng)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在投標(biāo)時(shí)需提供上一級(jí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的虧損兜底保證書。政策性虧損的適用情形和具體分?jǐn)偙壤�在保險(xiǎn)合同中載明。

第七章　監(jiān)督管理

第二十七條　大病保險(xiǎn)工作的監(jiān)督管理，由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)成員單位共同負(fù)責(zé)。市醫(yī)改辦和醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式開展監(jiān)督檢查，督促保險(xiǎn)公司按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水。財(cái)政部門負(fù)責(zé)將大病保險(xiǎn)資金收入納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)撥付流程，確保資金安全。審計(jì)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)資金管理，嚴(yán)格相關(guān)審計(jì)，確保資金規(guī)范合理使用。

第二十八條　衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生計(jì)生等部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的控制，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用的發(fā)生。

第二十九條　建立社會(huì)多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

]第八章　責(zé)任與處罰

第三十條　商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在以下行為的，招標(biāo)人有權(quán)會(huì)同保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)依《保險(xiǎn)法》及保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定給予行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，招標(biāo)人有權(quán)單方面終止承辦合同，并由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部責(zé)任：

（一）拒不依法履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)；

（二）違反規(guī)定泄露被保險(xiǎn)人信息；

（三）在投標(biāo)或承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中存在商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為；

（四）未按照規(guī)定報(bào)送或者保管報(bào)告、報(bào)表、文件、資料的，或者未按照規(guī)定提供有關(guān)信息、資料的；

（五）編制或者提供虛假的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)報(bào)表；

（六）履行大病保險(xiǎn)合同時(shí)捆綁銷售其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的；

（七）規(guī)定禁止的其他行為。

第三十一條　大病保險(xiǎn)經(jīng)辦人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管部門給予批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的依法依紀(jì)給予行政處分，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（一）對(duì)不符合大病保險(xiǎn)的人員發(fā)放報(bào)銷資金的；

（二）虛報(bào)、克扣、貪污、挪用大病保險(xiǎn)資金的；

（三）濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴(yán)重后果的；

（四）對(duì)符合大病保險(xiǎn)政策的參保人員故意推諉，私設(shè)障礙，使參保參合群眾利益受到損害，造成不良后果的。

第九章　附則

第三十二條　本辦法有效時(shí)限暫定為三年，每年由市醫(yī)改辦按照本辦法規(guī)定，制定當(dāng)年度大病保險(xiǎn)實(shí)施方案并組織實(shí)施。

第三十三條　本辦法由市醫(yī)改辦具體實(shí)施并負(fù)責(zé)解釋。

第三十四條　本辦法自印發(fā)之日起施行。之前出臺(tái)的大病保險(xiǎn)有關(guān)政策與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。