關(guān)于2017年淮南農(nóng)村醫(yī)療保險報銷范圍及報銷比例說明

為切實解決重大疾病患者因病致貧、因病返貧問題，有效減輕患者經(jīng)濟負擔，提高重大疾病醫(yī)療保障水，建立健全多層次醫(yī)療保障體系,，根據(jù)省衛(wèi)生計生委《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險工作的通知》（衛(wèi)基層秘〔2015〕93號）文件精神以及《淮南市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施辦法》（2014版）（淮衛(wèi)農(nóng)〔2014〕203號），結(jié)合我市幾年新農(nóng)合運行的實際情況，制定本實施辦法。

一、目標任務(wù)

堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、責任共擔、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運行的長效機制。在新農(nóng)合基金可承受前提下，逐步提高大病保險保障水。

二、資金籌集

新農(nóng)合大病保險資金以新農(nóng)合原統(tǒng)籌區(qū)為單位籌集，按照每年度每參合人口15元的標準，從新農(nóng)合基金累計結(jié)余中列支。

三、資金管理

商業(yè)保險機構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險，大病保險資金由財政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)建立專帳管理、專項核算。新農(nóng)合大病保險資金年度結(jié)余部分，全部返還新農(nóng)合基金財政專戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與商業(yè)保險機構(gòu)分別承擔70%、30%；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。

四、資金用途

新農(nóng)合大病保險專項資金只能用于支付新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用的補償及承辦商業(yè)保險機構(gòu)盈利率部分。參合年度已享受新農(nóng)合住院補償或者特殊慢性病補償，新農(nóng)合補償后個人自付的、合規(guī)的住院費用及特殊慢性病門診費用，扣除起付標準后，

全部計入大病保險補償范圍。

五、新農(nóng)合大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)的確定與管理

我市各統(tǒng)籌區(qū)從省衛(wèi)生廳、財政廳招標確定的3家商業(yè)保險公司中擇優(yōu)選擇中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司、國元農(nóng)業(yè)保險股份有限公司承辦本統(tǒng)籌區(qū)新農(nóng)合大病保險并與之簽訂大病保險承辦合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，合同有效期1年，到期后續(xù)簽或改簽。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的盈利率為1.5%。對商業(yè)保險公司未按規(guī)定履行合同的，我方有權(quán)終止合同，并按規(guī)定追究商業(yè)保險公司違約責任；對違約情節(jié)嚴重的，將取消該商業(yè)保險公司的承辦資格。

六、補償標準

（一）起付線

大病保險起付線為1.5萬元。

（二）合規(guī)可補償費用計算公式

大病保險合規(guī)可補償費用=參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費用-新農(nóng)合已補償費用-原新農(nóng)合補償起付線（多次住院的，累計計算）-大病保險起付線。

新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。

按病種付費病種住院患者，新農(nóng)合已補償費用=實際住院醫(yī)藥費用-患者自付費用。

（三）大病保險分段補償比例

隨著籌資標準提高，省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用分段補償比例在原有基礎(chǔ)上提高5個百分點，具體見下表。

新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用分段補償比例（%）

七、保險報銷

（一）大病患者可選擇以單次住院費用結(jié)報大病保險補償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結(jié)報大病保險補償。

（二）參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應(yīng)補償額。

（三）參合患者先辦理新農(nóng)合報銷，后辦理大病保險報銷。

（四）自行購買商業(yè)保險的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險報銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農(nóng)合報銷及新農(nóng)合大病保險報銷。

（五）重復(fù)參加基本醫(yī)療保險的，不得重復(fù)報銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險報銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險報銷待遇。

（六）參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計合規(guī)可補償費用達到新農(nóng)合大病保險起付標準的，在新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)或者承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)辦理大病保險結(jié)報，原則上在參合年度次年2月份之前完成結(jié)報服務(wù)。

八、其他要求

（一）新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費用給予進一步補償?shù)囊豁椫贫刃园才�，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)做好輿論宣傳和政策解釋。

（二）開展新農(nóng)合大病保險后原則上不開展新農(nóng)合二次補償。

（三）本方案從1月1日起實施。