2025年曲靖大病醫保怎么辦理流程及報銷比例范圍

2024-05-28 23:04:30 大風車考試網

醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償�；踞t療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病的社會成員“因病致貧”。以下是曲靖大病醫保怎么辦理的相關信息，僅供參考具體的以官方發布為準。

一、曲靖大病醫保怎么辦理流程

曲靖市醫療保險管理局業務辦理流程及服務承諾事項


序號	事項名稱	政策規定	必備材料	辦理流程	收費標準	時限承諾	經辦科室	科室負責人	具體經辦人	聯系電話	舉報電話
一	單位新參保	《中華人民共和國社會保險法》、《云南省社會保險費征繳條例》、《曲靖市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（曲靖市人民政府公告第53號）	（一）行政事業單位：1、單位參保申請表(曲靖醫保網下載)；2、機構編制部門批復文件復印件；3、法人證書復印件；4、申報當月工資報表（加蓋單位公章）；5、參保人員基本情況表(曲靖醫保網下載)。（二）企業單位：1、單位參保申請表；2、工商營業執照復印件；3、勞動合同鑒證名冊原件及復印件；4、申報當月工資報表（加蓋單位公章）；5、參保人員基本情況表。	（一）新參保單位將必備材料報至基金征繳科變更申報窗口；（二）基金征繳科經辦人員審核相關材料，符合條件的，通知單位采集參保信息，填報《曲靖市城鎮職工醫療保險人員變更申報表》、《曲靖市城鎮職工醫療保險申報匯總表》；（三）辦理參保手續，發征繳通知書。	不收費	材料齊全，15個工作日內辦結。	基金征繳科	余俊先	丁躍瓊	0874-3382825	0874-3383245
二	靈活就業人員參保	《曲靖市勞動和社會保障局關于印發〈曲靖市城鎮靈活就業人員基本醫療保險暫行辦法〉的通知》（曲勞社發〔2003〕95號）	（一）終止或解除勞動關系文件復印件；（二）半寸照一張。	（一）申請人報送必備材料至基金征繳科靈活就業人員業務辦理窗口；（二）基金征繳科經辦人員審核相關材料；（三）材料齊全符合參保條件的及時辦理。	不收費	材料齊全，及時辦結。	基金征繳科	余俊先	史琳嫣、孫娟	0874-3382825	0874-3383245
三	核定繳費基數及年度申報	《中華人民共和國社會保險法》、《云南省社會保險費征繳條例》、《曲靖市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（曲靖市人民政府公告第53號）	（一）行政事業單位：單位上年度12月份工資花名冊（加蓋單位公章）；（二）企業單位：1、單位上年度財務（勞資）統計報表和工資花名冊（加蓋單位公章）；2、上年度12月份企業退休職工養老金發放花名冊（社保部門蓋章）；（三）參保單位信息盤；（四）參保單位填報相關報表數據。	（一）參保單位將必備材料報基金征繳科變更申報窗口；（二）基金征繳科經辦人員核定參保單位申報基數并開具應繳醫療保險征繳通知書；（三）對當月稅務征收數據作實賬處理并核定次月基本醫療保險征收計劃清冊明細，發送稅務部門。	不收費	材料齊全，及時辦結。	基金征繳科	余俊先	文家林、孫燕舞	0874-3382825	0874-3383245
四	職工基本醫療保險關系轉移接續	1.《云南省人力資源和社會保障廳關于轉發流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規程的通知》（云人社發〔2016〕277號）2.《云南省人力資源和社會保障廳云南省衛生計生委關于進一步完善流動就業人員醫療保險關系轉移接續有關問題的通知》（云人社發〔2016〕290號）	（一）基本醫療保險關系轉出：1、身份證復印件；2、轉入地所屬醫保經辦機構開具的基本醫療保險關系轉移接收函原件。（二）基本醫療保險關系轉入： 1、《曲靖市城鎮職工醫療保險人員變更申報表》；2、轉出地所屬醫保經辦機構開具的參保憑證原件。	（一）轉出：1、在原參保單位停�；A上，持必備材料到基金征繳科醫保關系轉移窗口；2、開具參保憑證原件。（二）轉入：1、新參保單位經辦人員持必備材料報基金征繳科醫保關系轉移窗口；2、基金征繳科經辦人員審核相關材料；3、辦理續保手續。	不收費	材料齊全，及時辦結。	基金征繳科	余俊先	莊關香	0874-3382825	0874-3383245
五	協議醫療機構墊付本地住院醫療費審核	《云南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《云南省非營利性醫療服務價格》、《云南省基本醫療保險醫療服務設施項目》	《曲靖市城鎮職工、城鄉居民醫療保險基金結算申請表》、《曲靖市城鎮職工、城鄉居民醫療保險基金結算清冊》（按科室、所屬分局和個人分別填報）、需要抽調的參保人員住院病歷及相關資料。	（一）由協議醫療機構經辦人員按月向審核結算科提供必備材料；（二）審核結算科經辦人員收到協議醫療機構報送材料后，根據相關政策規定，嚴格執行“三個目錄”進行審核。（三）審核完畢后將不合理費用明細發協議醫療機構核對確認，若協議醫療機構對不合理費用有異議，經雙方確認后修改審核意見；（四）打印《曲靖市城鎮職工醫療保險協議機構住院費用結算審核撥付表》、《曲靖市城鄉居民醫療保險協議醫療機構住院費用結算財務撥付單》、《曲靖市城鄉居民醫療保險協議醫療機構生育住院費用結算財務撥付單》；（五）協議醫療機構和醫保局審核結算科雙方經辦人員簽字、蓋章。	不收費	材料齊全，雙方就審核相關數據核對完畢并確認后，1個工作日內辦結。	審核結算科	趙麗	楊娜、朱忠華、徐綾苑、張文萍、	0874-3382849	0874-3383245
六	協議醫藥機構墊付本地IC卡刷卡醫療費用、特殊慢性病醫療費用對賬	曲靖市人民政府公告第53號、《曲靖市人力資源和社會保障局轉發云南省人力資源和社會保障廳關于進一步完善城鎮職工基本醫療保險特殊病慢性病管理工作的通知》（曲人社〔2014〕10號）	《曲靖市醫保協議醫院、藥店與醫保局月報對賬表（全部費用）》。	（一）協議醫藥機構經辦人員按月向審核結算科提供必備材料；（二）審核結算科經辦人員收到協議醫藥機構報送材料后，對協議醫藥機構提供的數據與醫療保險管理信息系統中的數據進行核對；（三）確定數據無誤后，協議醫藥機構經辦人員簽字確認；（四）打印《曲靖市城鎮職工醫療保險協議零售藥店醫藥費用結算撥付表》、《曲靖市城鎮職工醫療保險協議醫療機構門診費用結算撥付表》、《曲靖市城鄉居民醫療保險協議醫療機構門診費用結算撥付表》，醫保局審核結算科經辦人員簽字、蓋章。	不收費	材料齊全，10個工作日內辦結。	審核結算科	趙麗	楊娜、朱忠華、徐綾苑、張文萍、	0874-3382849	0874-3383245
七	協議醫療機構墊付異地住院醫療費審核	《云南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《云南省非營利性醫療服務價格》、《云南省基本醫療保險生活服務設施標準》	《曲靖市異地職工、居民、離休醫療保險基金結算申請表》、《曲靖市異地職工、居民、離休醫療保險基金結算清冊》、需要抽調的參保人員住院病歷原件。	（一）協議醫療機構經辦人員按月向異地就醫管理科提供必備材料；（二）異地就醫管理科經辦人員收到材料后，根據相關政策規定，嚴格執行“三個目錄”進行審核；（三）審核完畢后將不合理費用明細發協議醫療機構核對確認，若協議醫療機構對不合理費用有異議，經雙方確認后修改審核意見；（四）打印《曲靖市醫保局城鎮職工協議醫療機構異地就醫費用結算表》、《曲靖市醫保局城鄉居民協議醫療機構異地就醫費用結算表》、《曲靖市醫保局離休人員協議醫療機構異地就醫費用結算表》（醫院住院）；（五）協議醫療機構和醫保局異地就醫管理科雙方經辦人員簽字，蓋章。	不收費	材料齊全，雙方就審核相關數據核對完畢并確認后，10個工作日內辦結。	異地就醫管理科	付昕	馬淑萍、李榮疆、崔舉林、畢雙梅	0874-3383806	0874-3383245
八	協議醫藥機構墊付異地IC卡刷卡醫療費審核	《云南省基本醫療保險異地就醫資金管理和會計實務處理流程》	《醫保協議醫院、藥店與曲靖市醫保局月報對賬表（全部費用）》。	（一）協議醫藥機構經辦人員每月1-5日向異地就醫管理科提供必備材料；（二）異地就醫管理科經辦人員收到材料后，對協議醫藥機構提供的數據與省異地就醫服務臺系統中的數據進行核對；（三）確定數據核對無誤后，協議醫藥機構經辦人填寫對賬登記表；（四）打印《曲靖市醫保局城鎮職工協議醫藥機構異地就醫費用結算表》；（五）協議醫療機構和醫保局異地就醫管理科雙方經辦人員簽字，蓋章。	不收費	材料齊全，及時辦結。	異地就醫管理科	付昕	馬淑萍、李榮疆、崔舉林、畢雙梅	0874-3383806	0874-3383245
九	城鎮職工異地住院醫療費審核（零星報銷）	《云南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《云南省非營利性醫療服務價格》、《云南省基本醫療保險生活服務設施標準》	參保人員住院發票原件、出院證（病情證明）原件、加蓋醫療機構印章的醫療費用明細清單。	（一）參保人員將必備材料交單位經辦人并復印備份所需留存材料；（二）單位經辦人按月將本單位的材料備齊，統一交異地就醫管理科；（三）異地就醫管理科經辦人員收到材料后，嚴格按照相關政策規定審核；（四）審核合格后，打印《曲靖市城鎮職工單位報銷單》和《曲靖市城鎮職工醫療保險費用報銷單位撥付表》；（五）參保單位和異地就醫管理科雙方經辦人員簽字，蓋章；（六）靈活就業人員發生異地住院醫療費，由本人或家屬提供必備資料直接到異地就醫管理科辦理。	不收費	材料齊全，10個工作日內辦結。	異地就醫管理科	付昕	馬淑萍、李榮疆、崔舉林、畢雙梅	0874-3383806	0874-3383245
十	城鎮職工異地特殊慢性病醫療費審核	《云南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《云南省非營利性醫療服務價格》、《云南省基本醫療保險生活服務設施標準》、《曲靖市人力資源和社會保障局轉發云南省人力資源和社會保障廳關于進一步完善城鎮職工基本醫療保險特殊病慢性病管理工作的通知》（曲人社〔2014〕10號）	參保人員醫療費發票原件、加蓋醫療機構印章的醫療費用明細清單。	（一）參保單位經辦人員按季度向異地就醫管理科提供必備材料；（二）異地就醫管理科經辦人員收到材料后，依據相關政策規定審核，（三）審核合格后，打印《曲靖市城鎮職工單位報銷單》和《曲靖市城鎮職工醫療保險費用報銷單位撥付表》；（四）參保單位和醫保局異地就醫管理科雙方經辦人員簽字，蓋章；（五）靈活就業人員發生異地特殊慢性病醫療費，由本人或家屬提供必備材料直接到異地就醫管理科辦理。	不收費	材料齊全，及時辦結。	異地就醫管理科	付昕	馬淑萍、李榮疆、崔舉林、畢雙梅	0874-3383806	0874-3383245
十一	辦理異地住院刷卡開通手續	《云南省人社廳關于印發云南省基本醫療保險異地就醫服務管理辦法的通知》（云人社發〔2009〕168號）、《云南省醫保中心關于印發云南省基本醫療保險異地就醫服務管理經辦實施辦法的通知》（云醫�！�2009〕34號）、《云南省醫療保險基金管理中心關于加強醫療保險經辦窗口作風建設的通知》（云醫保〔2018〕20號）	省內異地就醫人員以及跨省異地安置退休人員、跨省異地長期居住人員、跨省常駐異地工作人員、跨省異地轉診人員，需提供開通備案的信息：患者姓名、社會保障IC卡卡號（跨省異地就醫需加載金融功能的社會保障IC卡）、聯系電話，省內異地就醫人員及跨省異地轉診人員另需提供就醫地醫療機構名稱、病因、入院日期等信息。	(一)參保人員或代理人提供必備信息到異地就醫管理科或者電話申請辦理社會保障IC卡備案開通手續，開通后可刷卡就醫直接結算。(二)參保人到下列醫院住院，可直接持社會保障IC卡刷卡結算：云南省第一人民醫院（昆華醫院）、云南省第二人民醫院（紅會醫院）、云南省中醫醫院、云南省精神病醫院、昆明醫科大學第一附屬醫院（云大醫院）、昆明醫科大學第二附屬醫院（工人醫院）、昆明醫科大學第三附屬醫院（腫瘤醫院）、成都軍區昆明總醫院（43醫院）、昆明市延安醫院、昆明市第一人民醫院。（三）外傷患者不予開通社會保障IC卡異地就醫刷卡直接結算，患者須全額墊費結算醫療費用，出院后備齊發票原件、費用明細清單原件、出院證（病情證明）原件、病歷首頁及病程記錄復印件、《參保人員意外傷害未報備醫療費用審批表》交由單位經辦人到異地就醫管理科辦理。	不收費	(一)信息準確齊全，及時辦理備案開通手續。不再填寫異地安置人員申請表。(二)外傷住院材料齊全，符合醫保政策報銷的，10個工作日內辦結。	異地就醫管理科	付昕	付昕、馬淑萍、李榮疆、崔舉林、畢雙梅	0874-3383806	0874-3383245
十二	市本級離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人醫保協議醫療機構、零售藥店異地就醫費用報銷	《曲靖市離休干部醫療保障實施辦法（試行）》（曲政發〔2001〕44號）	（一）零售藥店購藥的須提供：購藥發票原件、機打購藥小票原件；（二）醫療機構門診就醫的須提供：門診發票原件、處方原件；（三）醫療機構住院的須提供：住院發票原件、出院證（病情證明）原件、加蓋醫保協議醫療機構印章的醫療費用明細。	(一）離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人將必備材料交單位經辦人；（二）單位經辦人將材料統一交特殊人員醫療保障科審核;(三）進行單位清算，打印財務撥付單；（四）單位經辦人簽字蓋章；（五）將財務撥付單交基金財務科撥付。	不收費	材料齊全，7個工作日內辦結。	特殊人員醫療保障科	朱蕾	陳瓊華、徐清	0874-3383578	0874-3383245
十三	市本級離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人市內協議醫療機構、零售藥店購藥、門診和住院醫療費用報銷	《曲靖市離休干部醫療保障實施辦法（試行）》（曲政發〔2001〕44號）	醫療機構、零售藥店墊付離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人直接到其選定的市內協議醫療機構、零售藥店和市內所有協議住院醫療機構刷卡就醫的醫藥費，按月到特殊人員醫療保障科審核結算。醫療機構須提供：結算申請表、結算清冊、發票原件、費用結算表（表九）原件。	（一）協議醫療機構、零售藥店每月將必備材料交特殊人員醫療保障科；（二）科室經辦人員對上傳數據和必備材料進行審核；（三）進行單位清算，打印財務撥付單;（四）醫療機構、零售藥店經辦人簽字蓋章;（五）將財務撥付單交基金財務科撥付。	不收費	材料齊全，10個工作日內辦結。	特殊人員醫療保障科	朱蕾	陳瓊華、徐清	0874-3383578	0874-3383245
十四	市本級行政事業單位參保人員發生的生育費用	《曲靖市人民政府辦公室轉發云南省人民政府辦公廳關于印發云南省職工生育保險辦法文件的通知》（曲政辦發〔2011〕143號）	發票原件、加蓋協議醫療機構印章的醫療費用明細、出院證（病情證明）原件；男職工配偶未就業的還須提供：配偶未就業的承諾書、配偶身份證和結婚證原件、復印件（信息系統無法查詢的需提供《出生證》、《準生證》）。	（一）參保人將必備材料交單位經辦人員；（二）單位經辦人員將相關材料交特殊人員醫療保障科；（三）科室經辦人員對材料進行審核，打印財務撥付單；（四）單位經辦人簽字蓋章；（五）將財務撥付單交基金財務科撥付。	不收費	材料齊全，即時辦結。	特殊人員醫療保障科	朱蕾	陳瓊華、徐清	0874-3383578	0874-3383245
十五	協議管理醫療機構開通醫保信息業務	《曲靖市人力資源和社會保障局關于印發曲靖市基本醫療保險醫藥機構協議管理實施方案的通知》（曲人社〔2016〕58號）	提交材料：營業執照、藥品經營許可證（醫療機構執業許可證）、加蓋開戶單位公章的銀行開戶許可證復印件。	（一）協議管理醫療機構必備材料；(二)信息統計科審核確認；(三)符合條件的報請相關領導審批；（四）系統管理員做開通操作。	不收費	材料齊全，即時辦結	信息統計科	趙波	寧德義、詹兵華	0874－3383217	0874-3383245
十六	參保單位或個人醫療費用撥款	《曲靖市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（曲靖市人民政府公告第53號）	初次撥款提交材料：單位銀行開戶許可證原件及復印件，或個人銀行卡（折）原件及復印件，經基金財務科審核確認后原件退回，留下復印件；上述證件中若有變更情況的及時報送變更后的原件及復印件。	（一）參保單位或個人提供醫療費用單據經業務科審核結算；（二）初次醫療費用撥款，前往基金財務科辦理銀行賬戶信息錄入；（三）若銀行賬戶信息有變更，前往基金財務科辦理銀行賬戶信息變更錄入。	不收費	即時辦結	基金財務科	王凱	曾慧英陳婭芬	0874-3383021	0874-3383245
十七	醫藥機構申報醫保協議管理	《曲靖市人力資源和社會保障局關于印發曲靖市基本醫療保險醫藥機構協議管理實施方案的通知》（曲人社[2016]58號文件	零售藥店：（一）《零售藥店簽約申請表》；（二）《藥品經營許可證》、《營業執照》、《藥品經營質量管理規范認證證書》（GSP）；（三）購房或租賃合同；（四）執業藥師的資格證、注冊證、上崗證，其余工作人員的上崗證或工資名冊；（五）銷售醫療保險藥品目錄清單；（六）勞動合同簽證名冊;（七）繳納各項社會保險單據；（八）內部管理、藥品管理、財務管理等制度規定。醫療機構：（一）《醫療機構簽約申請表》；（二）《醫療機構執業許可證》、公立醫療機構提供《事業單位法人證書》；非營利性醫療機構提供《民辦非企業單位登記證書》；營利性醫療機構提供《營業執照》；（三）醫療服務場所產權或租賃合同、租賃憑證；（四）專業技術資格證、醫師執業證書、護士執業證書；（五）設備清單，包括設備名稱、數量、購進時間，附設備發票；（六）勞動合同鑒證名冊；（七）繳納各項社會保險單據；（八）醫療保險藥品目錄清單；（九）內部管理、藥品管理、財務管理、信息系統管理等制度規定	(一)在曲靖市人力資源和社會保障網發布申報醫保協議管理相關條件及內容的公告。（二）申報醫保協議管理的醫藥機構將必備材料報至醫藥機構管理科；（三）醫藥機構管理科經辦人員對材料進行初審（條件不符合的當面告知）。隨后醫藥機構管理科經辦人對材料進行交叉復審，并提出書面意見；（四）由曲靖市醫療保險協議醫藥機構專家咨詢委員會抽調、組成實地評審組對申報的醫藥機構按曲人社[2016]58號要求進行實地驗看并現場打分。（五）對打分在85分（含）以上的醫藥機構上報曲靖市醫藥機構協議管理工作領導小組審定，并在曲靖人力資源和社會保障網公示審定結果。（六）對公示期滿（7個工作日）無異議的醫藥機構進行培訓后簽訂醫保服務協議。	不收費	從公告、申請、評估到完成簽約不超過60個工作日	醫藥機構管理科	寧顯燕	陳燕何虹銳	0874-3383796	0874-3383245