城市公立醫(yī)院改革啟幕試點方案全解析

新醫(yī)改當(dāng)中，含金量相當(dāng)高的那只“靴子”終于落地。

5月17日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》(以下稱“《意見》”)正式公布。

《意見》對我國醫(yī)改當(dāng)中最艱難的部分??公立醫(yī)院改革，尤其是城市公立醫(yī)院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十條內(nèi)容，涉及管理體制、運行機制、支付方式、人事薪酬、分級診療等眾多公立醫(yī)院改革當(dāng)中的關(guān)鍵問題。

《意見》明確了2017年的改革目標(biāo)。也就意味著，這份《意見》將在未來三年當(dāng)中，對指導(dǎo)我國城市公立醫(yī)院改革發(fā)揮至關(guān)重要的作用。鑒于此，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道《新健康》結(jié)合有關(guān)專家觀點對《意見》進(jìn)行了全面的分析解讀。

一、總體要求：三個“基本”

在總體要求部分，《意見》提出了基本原則、基本目標(biāo)和基本路徑。

2017年的目標(biāo)：城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立，醫(yī)療服務(wù)體系能力明顯提升，就醫(yī)秩序得到改善，城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次的比重明顯降低;醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制，衛(wèi)生總費用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào);就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)明顯減輕，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。

解讀：

在分類指導(dǎo)原則部分，《意見》創(chuàng)新地提出了“從實際出發(fā)，針對不同地區(qū)、不同層級、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價格調(diào)整、績效考評等方面實行差別化的改革政策”。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院劉遠(yuǎn)立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫(yī)院和不同地區(qū)的差異，分類指導(dǎo)是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫(yī)院，由于其特有的‘外部性’(即社會影響力)，傳染病院比起一般的綜合性醫(yī)院，理應(yīng)得到政府更多的財政支持。另外，公立醫(yī)院改制不會全面鋪開，但會首先在公立醫(yī)院資源比較充足的地區(qū)。”

而尤其值得關(guān)注的是，在基本目標(biāo)部分，醫(yī)藥控費的目標(biāo)是，衛(wèi)生總費用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào)。

此前，由復(fù)旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心研究顯示，從1991年到2013年，我國人均醫(yī)療費用的年均增長率為17.49%，明顯高于同期GDP的增長速度，帶來一系列嚴(yán)重的問題。

《意義》罕見地明確提出，衛(wèi)生總費用增長服務(wù)要與本地區(qū)的GDP增幅相協(xié)調(diào)。這意味著今后衛(wèi)生總費用控制將成為地區(qū)政府的監(jiān)管目標(biāo)之一。

二、公立醫(yī)院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫(yī)層面：誰來履行辦醫(yī)職能?

《意見》提出：各試點城市可組建由政府負(fù)責(zé)同志牽頭，政府有關(guān)部門、部分人大代表和政協(xié)委員，以及其他利益相關(guān)方組成的管理委員會，履行政府辦醫(yī)職能，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、運行監(jiān)管、績效考核等，并明確辦事機構(gòu)，承擔(dān)管理委員會日常工作。

解讀：

在辦醫(yī)體制方面，政事分開、管辦分開仍是基本內(nèi)容。在醫(yī)改前一階段，如何實施管辦分開是受到關(guān)注和爭論最多的。各地也在此方面做了不同的嘗試，比如上海的申康中心，北京的醫(yī)管局等。經(jīng)過了前期的積累，《意見》此次對辦醫(yī)形式提出了鮮明的方式：組成管理委員會，并列舉了這個辦醫(yī)機構(gòu)所要承擔(dān)的六項職責(zé)。

對此，劉遠(yuǎn)立分析稱，“管辦分開是改變舊有的行政管理模式、邁向現(xiàn)代醫(yī)院管理體制的第一步。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度有兩個命題：一個是治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，另一個是治理能力的提高。前者在宏觀層面的體現(xiàn)是建立政府作為出資人為主導(dǎo)、主要相關(guān)利益方參與的管理委員會，這種結(jié)構(gòu)理論上比單純的行政管理要更能代表和體現(xiàn)民意。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在微觀上的體現(xiàn)是建立以獨立自主經(jīng)營為特點的法人治理結(jié)構(gòu)。這些宏觀和微觀層面新的治理結(jié)構(gòu)建立起來后，治理能力的提高就成為關(guān)鍵。因此，管理委員會如何有效行使其職能、醫(yī)院院長如何成為優(yōu)秀的現(xiàn)代醫(yī)院的管理者，都需要大量的教育和培養(yǎng)工作來支撐。”

2、管理體制之醫(yī)院層面：“一寬一嚴(yán)”兩路徑

《意見》提出：完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制，落實公立醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配、運營管理等自主權(quán)。采取有效形式建立公立醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機制。強化公立醫(yī)院精細(xì)化管理。完善多方監(jiān)管機制。

解讀：

《意見》在醫(yī)院層面的管理體制改革上，采取了“一寬一嚴(yán)”兩個方向。“寬”的層面是落實公立醫(yī)院的自主權(quán)，包括人事、分配、運營等內(nèi)容。充分賦予公立醫(yī)院自主權(quán)，公立醫(yī)院才能真正建立起法人治理結(jié)構(gòu)，有效參與市場競爭，并最終形成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

無論是在辦醫(yī)層面，還是在落實公立醫(yī)院自主權(quán)方面，《意見》都是在努力改變原來行政色彩濃厚的管理體制，能夠更靈活、更高效。但在“寬”的同時，《意見》在“嚴(yán)”的方面也提出了相當(dāng)多的要求。

這些“嚴(yán)”的要求，包括對院長的選拔、考核、問責(zé)，也包括對醫(yī)院的考核評價，尤其是《意見》更是非常具體地描述了多方監(jiān)管機制。

這個多方監(jiān)管機制包括衛(wèi)生計生行政部門的行業(yè)管理，審計監(jiān)督和信息公開，行業(yè)協(xié)會的自律、監(jiān)督和職業(yè)道德建設(shè)，以及包括第三方機構(gòu)評價在內(nèi)的社會監(jiān)督。尤其值得關(guān)注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務(wù)狀況、績效考核、質(zhì)量安全、價格和醫(yī)療費用等信息。價格和醫(yī)療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫(yī)

《意見》提出：試點城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。

解讀：

改革以藥補醫(yī)機制，仍然是公立醫(yī)院構(gòu)建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫(yī)院收入中的比重，同時提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重。《意見》還提出明確目標(biāo)，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右;百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

日，北京市醫(yī)管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2017年2月底，北京5家試點醫(yī)院門診醫(yī)保患者的藥占比由過去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%。在北京這些管理較為嚴(yán)格的試點大醫(yī)院，改革后的藥占比仍然不低，可見三年后30%的目標(biāo)還是相當(dāng)艱巨的。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫(yī)用耗材費用。高值醫(yī)用耗材必須通過省級集中采購臺進(jìn)行陽光采購。試點城市要在2017年制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案。

解讀：

在降低藥品和耗材費用方面，《意見》突出強調(diào)了集中采購的重要性。無論是藥品還是高值耗材，《意見》都措辭嚴(yán)厲地指出，實施集中采購。

不過，從改善當(dāng)前扭曲的價格體系、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值方面，理順醫(yī)療服務(wù)價格對未來的公立醫(yī)院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2017年制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案。

5、運行機制之政府投入：財政承擔(dān)哪些責(zé)任?

《意見》提出：各級政府要落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入。改革財政補助方式，強化財政補助與公立醫(yī)院的績效考核結(jié)果掛鉤關(guān)系。完善政府購買服務(wù)機制。

解讀：

公立醫(yī)院作為政府舉辦的醫(yī)院，政府究竟應(yīng)該承擔(dān)多少責(zé)任?承擔(dān)哪些責(zé)任?《意見》列舉了六項屬于政府投入的內(nèi)容，當(dāng)然還包括其他一些方面的經(jīng)費保障，進(jìn)一步廓清政府投入責(zé)任的邊界。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫(yī)院由政府投資購置的大型設(shè)備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符合規(guī)劃及相關(guān)政策規(guī)定的貸款或集資購置的大型設(shè)備，由政府按扣除折舊后的價格回購，回購有困難的限期降低檢查價格。這意味著地方政府財政支出中，要對公立醫(yī)院大型設(shè)備“買單”。

此外更為重要的是，財政補償方式的改革。之前，財政對公立醫(yī)院的補償主要是依據(jù)編制數(shù)、床位數(shù)擬定，而《意見》提出，未來的財政補償將與績效考核結(jié)果掛鉤。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意見》提出：在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，合理核定公立醫(yī)院編制總量，創(chuàng)新公立醫(yī)院機構(gòu)編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態(tài)調(diào)整機制。在崗位設(shè)置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)籌考慮，按照國家規(guī)定推進(jìn)養(yǎng)老保險制度改革。

解讀：

公立醫(yī)院的人事薪酬制度改革由于牽涉到國家事業(yè)單位改革的整體格局，此前突破不大。不過，《意見》此次就編制改革提出了頗多具體的措施，包括編制備案制，動態(tài)調(diào)整機制，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員，實行聘用制度和崗位管理制度等。

而醫(yī)務(wù)人員的薪酬問題，則已是業(yè)內(nèi)呼吁已久。此次，《意見》對如何確定醫(yī)務(wù)人員的薪酬，提出了幾個參考因素，包括醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等。

對此，劉遠(yuǎn)立表示，“雖然提出了符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由人社還是衛(wèi)生部門)、依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)、通過什么流程來建立這個制度將直接影響到此目標(biāo)的實現(xiàn)。我比較看好編制制度朝‘備案制’轉(zhuǎn)變這一條，因為公立醫(yī)院發(fā)展離不開更加靈活的人事薪酬制度，而‘編制’制度始終是影響現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的最大障礙之一。”

三、醫(yī)保控費“逼”

《意見》提出：充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強化醫(yī)保基金收支預(yù)算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方式。2017年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。

加快建立各類醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間公開、等的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制。逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

解讀：

此前，按項目付費被認(rèn)為在“大檢查、大處方”等方面起到了推波助瀾的作用，改革醫(yī)保支付方式幾乎已成為業(yè)內(nèi)各方的共識。同時，從公立醫(yī)院的改革趨勢看，醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)督制約作用越來越受到重視，而這種重視關(guān)鍵是在于能夠有效控制過快上漲的醫(yī)療費用，控制醫(yī)療成本。而且，未來這種監(jiān)督不僅是對醫(yī)療機構(gòu)的，還會是針對醫(yī)務(wù)人員的。也就是說，醫(yī)保監(jiān)督制約的作用將會越來越精細(xì)化。

四、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系

1、重構(gòu)體系之協(xié)同發(fā)展

《意見》提出：優(yōu)化城市公立醫(yī)院規(guī)劃布局。從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，對超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。

解讀：

《意見》仍然延續(xù)了過往控制公立醫(yī)院規(guī)模的思路，不過明確了特需服務(wù)不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。此前，關(guān)于公立醫(yī)院能否提供特需服務(wù)曾引起極大的爭論。《意見》也從另一個角度做了回應(yīng)，可以，但不能超過10%。這意味著，有些地方醫(yī)改版本中，提出的“特許經(jīng)營”等途徑，將成為公立醫(yī)院發(fā)展的通道。

2、重構(gòu)體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫(yī)院通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號和轉(zhuǎn)診服務(wù)號源，上級醫(yī)院對經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。到2017年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標(biāo)即20%，這無疑是推動分級診療落實的動力源(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫(yī)的保障，包括優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，方便快捷的轉(zhuǎn)診通道，以及更高的醫(yī)保報銷比例;另一個是提高大醫(yī)院就醫(yī)的成本，包括減少大醫(yī)院普通門診的就診人次，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付。

《意見》提出：2017年底前，實現(xiàn)行政區(qū)域內(nèi)所有二級以上公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與區(qū)域臺對接。全面實施健康醫(yī)療信息惠民行動計劃。

加強遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，強化遠(yuǎn)程會診、教育等服務(wù)功能，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。2017年底前，各試點城市基本完成所有二級以上醫(yī)院信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)。

解讀：

醫(yī)療信息化在擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射范圍、改善患者就醫(yī)體驗、加強居民健康管理方面被給予厚望。《意見》所提出的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息臺，目標(biāo)是逐步實現(xiàn)居民基本健康信息和公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品管理、綜合管理等應(yīng)用系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同。而且，在信息臺建設(shè)、醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療方面，《意見》都提出了相當(dāng)明確的時間表。這為醫(yī)療信息化的發(fā)展提供了相當(dāng)大的想象力。