各縣（區(qū)）衛(wèi)計委、開發(fā)區(qū)民生局、武功山社會發(fā)展局、人保財險萍鄉(xiāng)市分公司：

根據(jù)《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施細(xì)則（試行）》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2013〕25號）和《關(guān)于全面實施江西省新農(nóng)合大病保險的意見》（贛衛(wèi)基層字〔2015〕28號）以及省衛(wèi)計委、省財政廳《關(guān)于做好2017年新農(nóng)合大病保險工作的通知》(贛衛(wèi)基層字〔2016〕12號)文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，現(xiàn)制定了《萍鄉(xiāng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

附件：《萍鄉(xiāng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案》

萍鄉(xiāng)市衛(wèi)生計劃生育委員會

2017年6月3日

（此件主動公開）

附件

萍鄉(xiāng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險

實施方案

根據(jù)《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施細(xì)則（試行）》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2013〕25號）和《關(guān)于全面實施江西省新農(nóng)合大病保險的意見》（贛衛(wèi)基層字〔2015〕28號）以及省衛(wèi)計委、省財政廳《關(guān)于做好2017年新農(nóng)合大病保險工作的通知》(贛衛(wèi)基層字〔2016〕12號)文件要求，為進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)村居民大病保險制度建設(shè)，提升農(nóng)村居民醫(yī)療保障水，結(jié)合我市工作實際，特制定本實施方案。

一、基金籌集

新農(nóng)合大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上按照統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%左右的比例籌措大病保險資金，2017年籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元/參合人，從新農(nóng)合基金中籌集，參合人員不再另外繳費。以后年度將根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況以及新農(nóng)合籌資水等因素，科學(xué)合理調(diào)整確定大病保險的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)。

二、承辦機(jī)構(gòu)

新農(nóng)合大病保險實行商業(yè)保險機(jī)構(gòu)省級分公司中標(biāo)簽訂合同。2017年?2018年全市六個縣區(qū)均由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司萍鄉(xiāng)市分公司具體承辦。

三、補(bǔ)償范圍

1、補(bǔ)償對象：已參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合人（包括當(dāng)年出生隨父母自動參合的新生兒）。

2、補(bǔ)償規(guī)定：患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后，需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分，再由大病保險基金給予補(bǔ)償。

3、保障范圍：

（1）起付線。按統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)計部門公布的上年度農(nóng)村居民年人均純收入為參照標(biāo)準(zhǔn)。2017年起付線為13000元，對符合醫(yī)療救助條件的農(nóng)村低保、五保參合對象，起付線下降50%，起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次。農(nóng)村低保、五保參合對象和具體人員名單由縣（區(qū)）民政部門于每年2月底前提供給縣區(qū)級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，資格有效期為一年。

（2）合規(guī)醫(yī)療費用包括：

1）參合人員在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合本市新農(nóng)合政策的可報費用納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用。

2）參合人員按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償?shù)拈T診大病，包括惡性腫瘤放射化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子、IX因子）、地中海貧血（含輸血）、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。在市、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農(nóng)合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進(jìn)口藥品)，納入保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

3）參合人員按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償?shù)闹卮蠹膊。�包括耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、慢性粒細(xì)胞白血病患者，其門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。其中慢性粒細(xì)胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達(dá)沙替尼，開展了慈善援助項目的藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用，國產(chǎn)伊馬替尼每年不超過12個月治療所需的藥品費用，納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

4）新農(nóng)合大病保險期限和補(bǔ)償申報截止日期：新農(nóng)合大病保險期限為每參合自然年度的1月1日至12月31日；2015年大病保險補(bǔ)償申報截止日期為2017年5月31日，自2017年起大病保險補(bǔ)償申報截止日期為次年3月31日（即2017年大病保險補(bǔ)償申報截止日期為2017年3月30日）。

四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、分段補(bǔ)償比例：參保人按照新農(nóng)合基本醫(yī)療保險政策補(bǔ)償后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用扣減新農(nóng)合基本醫(yī)療保險政策補(bǔ)償額和新農(nóng)合大病保險起付線后，補(bǔ)償比例按分段計算，5萬元（含5萬元）以內(nèi)部分，補(bǔ)償比例為50%；5萬元以上至10萬元（含10萬元）部分，補(bǔ)償比例為60%；10萬元以上部分，補(bǔ)償比例為70%。

2、提高建檔立卡貧困人口大病保險保障水：根據(jù)省衛(wèi)計委和省財政廳《關(guān)于做好2017年新農(nóng)合大病保險工作的通知》(贛衛(wèi)基層字[2016]12號)文件規(guī)定，自2017年起，參保的建檔立卡貧困人口新農(nóng)合大病保險起付線下降50%，起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次；建檔立卡貧困人口新農(nóng)合大病保險報銷比例提高5個百分點，即個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用扣減起付線金額后，0元至5萬元部分補(bǔ)償比例由50%提高到55%，5萬元以上至10萬元補(bǔ)償比例由60%提高到65%，10萬元以上部分補(bǔ)償比例由70%提高到75%。建檔立卡貧困人口由扶貧部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。

3、封頂線：按參合年度計算，年封頂線為30萬元。

五、規(guī)范管理

（一）經(jīng)費核查

為有效核查大病費用的真實性，每年市衛(wèi)計委牽頭，組織各縣區(qū)農(nóng)醫(yī)管理部門以及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)成立稽查小組，不定期對各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展醫(yī)療巡查和調(diào)查工作。通過進(jìn)病房抽查，核實患者身份，查看診療行為規(guī)范、醫(yī)療收費、病歷記錄等，確認(rèn)是否有掛床、冒名頂替、不合理用藥、不合理收費等不合理醫(yī)療行為。

1、對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和被保險人的就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督。商業(yè)保險公司在審核理賠資料時，如需核查被保險人醫(yī)療費用的原始資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，提供相關(guān)資料。

2、在稽查或商業(yè)保險機(jī)構(gòu)審核補(bǔ)償資料時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違反新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定及發(fā)生不合理醫(yī)療費用等情況的，要及時反饋情況，各級主管部門要嚴(yán)格按新農(nóng)合管理規(guī)定對違規(guī)機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

（二）風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制

盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農(nóng)合基金返還資金，或者結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費用及政策性虧損。因年中調(diào)整新農(nóng)合政策造成的虧損，全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。雙方可根據(jù)虧損情況，在下一年度對保費標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

（三）合署辦公

承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與縣級、市級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用合署辦公的形式，設(shè)立服務(wù)窗口，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)派駐專職服務(wù)人員，開展大病保險的管理與服務(wù)工作。

（四）資金結(jié)算

1、保費劃撥。各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于大病保險合同簽訂一個月內(nèi)，以合同簽訂當(dāng)月參保人數(shù)為基數(shù)，按年、足額、一次性向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)劃撥保費。年內(nèi)新增參保人員，投保人應(yīng)及時申報名單，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)保費。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

2、資金結(jié)算。新農(nóng)合大病保險資金結(jié)算按一年一結(jié)的方式，實行年度結(jié)算，每年結(jié)算應(yīng)在次年大病補(bǔ)償申報截止日期后，由市衛(wèi)計委組織相關(guān)人員對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的大病資金使用情況進(jìn)行核實，根據(jù)核實后的新農(nóng)合大病保險資金盈虧情況，對盈利額度超過盈利率控制線以上的部分要求返還到新農(nóng)合基金賬戶。

六、補(bǔ)償辦理程序

1、申請。符合大病保險補(bǔ)償政策的，由參合人員向新農(nóng)合縣級經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)合署辦公點提出申請，提交參合患者的醫(yī)療費用憑證、醫(yī)療費用清單、病歷資料、新農(nóng)合審核單、參合證、身份證，低保、五保戶對象提供證件原件和復(fù)印件；參合患者本人的銀行存折復(fù)印件等相關(guān)材料。

2、審核。承辦保險機(jī)構(gòu)收到提交的相關(guān)材料后進(jìn)行審核，對于材料不齊的，一次性告知客戶補(bǔ)齊相關(guān)材料；有疑問的及時向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，并開展核查調(diào)查工作。

3、補(bǔ)償。經(jīng)承辦保險機(jī)構(gòu)審核或調(diào)查核實屬實后，由承辦保險機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)。原則上對市內(nèi)就醫(yī)的，承辦保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在申請之日起15個工作日內(nèi)補(bǔ)償?shù)轿唬瑢τ谑型饩歪t(yī)患者，應(yīng)在申請之日起25個工作日內(nèi)完成補(bǔ)償。

七、工作職責(zé)

（一）市級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：（1）配合承辦保險機(jī)構(gòu)掌握被保險參合人員的相關(guān)信息；（2）根據(jù)本地醫(yī)療費用自然增長和上年度業(yè)務(wù)實際經(jīng)營情況，對保費標(biāo)準(zhǔn)及劃撥、起付線和補(bǔ)償比例、合規(guī)醫(yī)療費用范圍等進(jìn)行必要的調(diào)整和修訂；（3）支持承辦保險機(jī)構(gòu)大病保險信息系統(tǒng)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)和對接；（4）加強(qiáng)對縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常指導(dǎo)與稽查，支持承辦保險機(jī)構(gòu)對各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為及參合人員的就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督；（5）將縣級新農(nóng)合大病保險工作情況作為對縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度考核的重要指標(biāo)；（6）對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予相應(yīng)的處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消新農(nóng)合定點資格。

（二）縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：（1）授予承辦保險機(jī)構(gòu)合署辦公人員一定的系統(tǒng)操作權(quán)限，便于其實時監(jiān)控、及時掌握定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為；（2）落實對承辦保險機(jī)構(gòu)的日常業(yè)務(wù)指導(dǎo)、補(bǔ)償費用復(fù)核、監(jiān)督管理等工作；（3）縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須指定一名以上的工作人員專門負(fù)責(zé)對接、指導(dǎo)、監(jiān)管當(dāng)?shù)爻修k保險機(jī)構(gòu)所承辦的新農(nóng)合保險業(yè)務(wù)；（4）加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和參合人員就醫(yī)行為的日常監(jiān)督。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予相應(yīng)的處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消其新農(nóng)合定點資格；（5）參合人員信息需要變更時，由系統(tǒng)對接實時更新或縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時通知承辦保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更；（6）新農(nóng)合基本醫(yī)療保險補(bǔ)償結(jié)算后，患者個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用符合起付規(guī)定的，可由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向承辦保險機(jī)構(gòu)提供大病保險補(bǔ)償材料等信息資料申請大病保險補(bǔ)償。

（三）承辦保險機(jī)構(gòu)：（1）加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理和維護(hù)，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息系統(tǒng)的安全性，對參合人員個人信息負(fù)有保密義務(wù)。未經(jīng)參合人員允許，承辦保險機(jī)構(gòu)不得將參合人員信息提供給第三方；（2）新農(nóng)合大病保險保費賬戶和補(bǔ)償賬戶的運行情況、費用列支情況接受政府衛(wèi)計委、財政、審計等部門監(jiān)督，公開透明運行，并按月按衛(wèi)計委、財政部門的要求提交大病保險運行情況報告；（3）市級承辦保險機(jī)構(gòu)在收到參保人員名單信息后，10個工作日內(nèi)向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽發(fā)保單和保費發(fā)票等憑證；（4）及時受理補(bǔ)償申請，并在規(guī)定時限內(nèi)完成理賠結(jié)算服務(wù)。在接到參合人員醫(yī)療費用超過大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)的信息后，須對參合人員所有的醫(yī)療費用支出情況進(jìn)行查實，包括新農(nóng)合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用；（5）在市衛(wèi)計委授權(quán)下向市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出住院代表，實行駐點巡查，開展大病保險政策宣傳、調(diào)查取證等各項服務(wù)工作；（6）在結(jié)算時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由違反新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定及發(fā)生不合理醫(yī)療費用等情況的，及時將該信息反饋給同級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按新農(nóng)合管理規(guī)定對違規(guī)機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理；（7）安排專人對大病保險合規(guī)費用予以復(fù)核，對存在疑問的及時向同級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，并與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同再次審核確認(rèn)。

（四）各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（1）加強(qiáng)對醫(yī)療費用的控制，兌現(xiàn)定點時承諾的次均費用控制標(biāo)準(zhǔn)；（2）加大對檢查、大處方的控制力度，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)文件的有關(guān)工作要求。

八、具體要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)

在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由衛(wèi)計委、財政等部門組成的農(nóng)村居民大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。

（二）精心組織實施，穩(wěn)妥有序推進(jìn)

要充分考慮大病保險的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，穩(wěn)步有序地開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險工作。在大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水、資金監(jiān)管等方面積極探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，有效健全完善相關(guān)政策；衛(wèi)計委、財政等部門按職責(zé)分工抓好落實，細(xì)化配套措施。及時向省醫(yī)改辦、衛(wèi)計委、財政廳、保監(jiān)局、民政廳上報年度報告。

（三）注重引導(dǎo)宣傳，營造良好環(huán)境

要加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。