職工生育保險待遇審核表
女職工在懷孕16周后，凡享受人流、引產、產檢、生育等生育保險各項待遇時，由用人單位憑參保人的醫�？ǖ结t保經辦機構進行就醫手續確認及申報生育定點醫院。
說明:
1、職工本人生育出院7日內向用人單位提出申請，用人單位30日內持本表和備案表到醫保中心審核;
2、本表一式三份，市醫保中心、用人單位和職工各一份。
職工生育保險待遇審核表
用人單位名稱： 編號：
| 姓名 | 民族 | 出生年月 | |||||
| 身份證號 | 醫�？ㄌ� | 生育證件編號 | |||||
| 家庭住址 | 聯系電話 | ||||||
| 生育情況 | 懷孕日期 | 年 月 日 | 生育胎次 | 第一胎 第二胎 多胎 | |||
| 分娩或流產 | 年 月 日 | 生育情況 | 流產 順產 難產 剖腹產 | ||||
| 多胞胎數 | 懷孕天數 | 生育醫院 | |||||
| 生育醫療費 是 否 | 定額報銷 | 是否晚育 | 是 否 | ||||
| 當年均繳費基數 | 休假天數 | 津貼總額 | 元 | ||||
| 休假起止時間 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕前工資 | |||||
| 職工意見 | 職工簽字： 年 月 日 | ||||||
| 用人單位意見 | （蓋章） 經辦人： 負責人：年 月 日 | ||||||
| 醫保中心審核意見 | （蓋章） 經辦人： 負責人：年 月 日 | ||||||
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