參保職工住院基本醫(yī)療保險費用支付標準一覽表

職工醫(yī)保門診大病單病種年度最高支付限額

在職職工都知道，每個月都會有錢固定地刷進醫(yī)保卡，可以買藥，去醫(yī)院看病時也能報銷部分醫(yī)藥費。但是，卡上的錢怎么來的、來了多少，哪些情況可以報銷、報銷多少，恐怕知道的人不多。

記者從銀川市醫(yī)保中心了解到，全市共有9186家參保企事業(yè)單位，總計48萬參保職工。如何使用職工醫(yī)保卡，看一下報道，讓您心中有數(shù)。

職工醫(yī)保卡該咋用?

普通門診 不能支付掛號費、病歷工本費

職工醫(yī)保卡，即個人醫(yī)療賬戶上有資金，可以用來支付門診費用，高于居民醫(yī)保年度門診支付的最高限額。

在銀川市的定點醫(yī)院、普通門診不用審批，職工可以憑本人醫(yī)保IC卡或社保卡就診并支付就診醫(yī)保醫(yī)療費用，不夠支付時，用現(xiàn)金交費。

當然了，醫(yī)保卡并不是什么費都可以刷的。到醫(yī)院，首先，掛號費、病歷工本費要自己付，大夫診斷后，開出診察項目單和醫(yī)藥費清單，符合醫(yī)保政策的，可以直接刷醫(yī)保卡，也就是個人醫(yī)療賬戶上的錢，錢不夠的，剩余部分現(xiàn)金支付，這一點上不存在門診再報銷一說。

門診大病 15種病能報銷

職工醫(yī)保中所謂的門診大病，是說長期或終身在門診治療，醫(yī)療費用較高，統(tǒng)籌基金給與補助的部分慢性疾病。

這15類門診大病包括：冠心病、高血壓、類風濕性關節(jié)炎、糖尿病、腦血管病及后遺癥、慢性病毒性肝炎、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術后、再生障礙性貧血。

職工門診大病要經過審批。患病參保職工到銀川二級以上醫(yī)療機構就診，開具診斷證明及住院相關材料，到醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)，并領取職工醫(yī)保大病門診處方本。

審批后，就醫(yī)所發(fā)生的門診費用在醫(yī)院前端直接報銷。報銷比例為：政策規(guī)定的范圍內，每一年度個人承擔500元的起付額，500元以上的部分報銷70%，自付30%。雖然職工醫(yī)保大病門診的起付額比居民醫(yī)保的高100元，但報銷比例也相應提高。

此外，門診大病單病種年度最高支付是有限額的，但如果同時患有多個門診規(guī)定大病，最高限額可以累積。如：參保人同時患有冠心病和高血壓，那么，門診大病年度的最高支付限額為3000元再加3500元，共計6500元。

住院 定點醫(yī)院可直接使用

生病住院在所難免，參保職工因病住院時，要帶著醫(yī)保IC卡或社保卡、身份證和押金，在定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)，報銷在醫(yī)院前端直接完成。出院時，參保職工只需要繳納按醫(yī)保結算后的自付部分就可以出院了。

需要注意的是：一個醫(yī)保年度內，住院兩次以上的，個人自付的起付額標準降低20%。此外，一個醫(yī)保年度內，符合醫(yī)保政策的，基本醫(yī)保最高支付限額(含門診大病)為5萬元，超過5萬元后，直接按照職工大額醫(yī)療費用補助政策，報銷90%。

參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)、因轉診轉院轉住銀川市以外和異地進行就醫(yī)，符合銀川醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，超過800元以上的部分，統(tǒng)籌基金支付75%。

■案例

李女士今年3月份因肺炎住進了興慶區(qū)玉皇閣北街社區(qū)衛(wèi)生服務中心銀川市第三人民醫(yī)院，花費1200元，其中自費200元，起付額為400元，剩余的600元均屬于醫(yī)保范圍內，按照甲乙類藥品均為90%的比例，可以報銷540元。10月底，她再次因病住進銀川市第三人民醫(yī)院，起付額便降為320元。

大額醫(yī)療費用補助 超過25萬，報銷比例為70%

按照政策規(guī)定,醫(yī)保范圍內的醫(yī)療費用，職工大額醫(yī)療費用補助報銷90%，最高額度為25萬元。

今年7月，銀川市人民政府又出臺了《關于調整職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助政策的通知》，從今年起，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用補助基金合并使用，提高職工大額醫(yī)療費用補助標準，上不封頂。在一個醫(yī)保年度內，大額醫(yī)療費用補助按現(xiàn)行政策報銷至25萬元后，符合醫(yī)保三項目錄的部分，按70%報銷。

記者從銀川市醫(yī)保中心了解到，政策實施以來，到銀川市醫(yī)保中心申請，并符合調整后政策待遇的，有5人，共計8人次，醫(yī)保基金累計支付大額醫(yī)療費用555351.5元，極大地減輕了這些參保病人家庭的就醫(yī)負擔。

■案例

今年52歲的杜先生，是寧夏煤業(yè)集團有限公司的職工，因患有風濕性心臟病并二尖瓣置換術后，先后在寧夏住院2次，轉院至北京住院4次，共花費醫(yī)療費用498780.57元，其中,自費79978.58元,統(tǒng)籌基金支付了5萬元,大額醫(yī)療費用補助了25萬元,大額醫(yī)保補助限額以上報銷了54942.94元,醫(yī)保內個人自付部分為63859.05元。總計，個人支付了143837.63元，基金實際支付了354942.94元，醫(yī)保內報銷比例為84%，實際報銷比例達到72%。