2017年大病醫(yī)保新政策1：職工和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保將“二合一”

“大病醫(yī)保”是指職工和城鄉(xiāng)居民參保人在治療重大疾病時(shí)，對(duì)于所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷。目前廣州大病保險(xiǎn)主要分兩類，一是職工醫(yī)保中的“職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助”，二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)”，這是完全不同的兩大體系。對(duì)于廣州市的兩類醫(yī)保參保人來說，享受大病醫(yī)保都不用另行繳費(fèi)

，但報(bào)銷限額的水存在較大的差異。

《征求意見稿》要求，在2017年底前，廣東各地進(jìn)一步調(diào)整完善大病保險(xiǎn)制度;到2017年，建立完善覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)保制度。也就是說，要將職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)政策“二合一”，“整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、招標(biāo)承辦、服務(wù)管理和信息系統(tǒng)”。同時(shí)，大病保險(xiǎn)政策實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由各地級(jí)以上市統(tǒng)一制定政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。

此外，記者昨日從省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人處了解到，將來醫(yī)保改革的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化，這意味著職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也將進(jìn)行整合。該負(fù)責(zé)人表示，“目前廣東還在測(cè)算相關(guān)的數(shù)據(jù)，具體的政策出臺(tái)要報(bào)省政府批準(zhǔn)，暫時(shí)沒有時(shí)間表。”能否建立全面覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)保制度，還要看職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合情況，因此，《征求意見稿》中的相關(guān)條文可能要修改。

2017年大病醫(yī)保新政策2：大病醫(yī)保報(bào)銷上限將大幅提高

大病醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，《征求意見稿》中明確，原則上為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%左右，并隨基金收入和醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。

在待遇水方面，《征求意見稿》要求各地要合理設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。具體說來，大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入合理確定，不得高于當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入。大病醫(yī)保年度最高支付限額“原則上不低于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年均工資的4倍”。

記者了解到，廣州職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的年度報(bào)銷限額為“上年度本市在崗職工年均工資的3倍”，而廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保則是個(gè)固定數(shù)，最高限額為12萬元，連續(xù)參保(以2015年起算)滿2年最高限額可提至15萬元，連續(xù)參保(以2015年起算)滿5年，最高限額可提至18萬元。廣州在崗職工月均工資約為6187元，按現(xiàn)行政策計(jì)算，廣州的職工醫(yī)保的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助限額為6187元×12×3≈22.3萬元，而城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保最高限額為18萬元。記者按《征求意見稿》計(jì)算得知，職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)保最高支付限額均將提高到6187元×12×4≈29.7萬元。

2017年大病醫(yī)保新政策3：醫(yī)療費(fèi)用越高將獲更多醫(yī)保支付

現(xiàn)行辦法中，廣州市的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保已實(shí)行了分段支付。參保人員住院或門特發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分由大病保險(xiǎn)資金支付50%;全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付70%。

對(duì)此，《征求意見稿》明確，今后將建立完善分段支付機(jī)制，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段設(shè)置大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高，支付比例不低于50%。《征求意見稿》還提出“適當(dāng)向困難群體傾斜”，具體的政策是“對(duì)包括建檔立卡貧困人口、五保供養(yǎng)對(duì)象和低保對(duì)象等城鄉(xiāng)貧困人口實(shí)行傾斜性支付政策，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，適當(dāng)提高支付比例，不設(shè)年度最高支付限額”。

2017年大病醫(yī)保新政策4：報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例及報(bào)銷流程

一、2017年大病醫(yī)保報(bào)銷范圍

1.惡性腫瘤治療：包括惡性腫瘤化學(xué)治療(含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療)、惡性腫瘤放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療以及中醫(yī)藥抗腫瘤治療。

2.重癥尿毒癥門診血透腹透治療。

3.腎移植后的抗排異治療。

4.精神類大病治療：精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病。

需要注意的是，以下幾種情況不在大病醫(yī)保的報(bào)銷范圍內(nèi)：

1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

2.患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購(gòu)買商業(yè)意外傷害保險(xiǎn));

3.因本人違法造成傷害的;

4.因責(zé)任事故引起食物中毒的;

5.因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);

6.因醫(yī)療事故造成傷害的;

7.按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的(推薦購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))。

二、2017年大病醫(yī)保報(bào)銷比例

1.起付線：2萬元。超過2萬元，可經(jīng)由大病醫(yī)保報(bào)銷。

2.起付線以上，大病醫(yī)保報(bào)銷比例為：

1)2萬元?5萬元：大病醫(yī)保按照50%報(bào)銷;

2)5萬元?10萬元：大病醫(yī)保按照60%報(bào)銷;

3)10萬以上的：大病醫(yī)保按照70%報(bào)銷。

3.年度報(bào)銷封頂線：30萬。

三、2017年大病醫(yī)保報(bào)銷流程

1.大病醫(yī)保報(bào)銷所需材料

1)參保人身份證;

2)參保人醫(yī)保證或醫(yī)保卡;

3)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單原件及復(fù)印件。

2.大病醫(yī)保報(bào)銷流程

1)參保人員需攜帶上述材料前往當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關(guān)表格進(jìn)行初審;

2)定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核;

3)最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放大病醫(yī)保報(bào)銷款。

四、2017年大病醫(yī)保報(bào)銷年限

惡性腫瘤的首次確診或復(fù)發(fā)之日起最多兩年，其中惡性腫瘤中草藥治療可享受5年。

2017年大病醫(yī)保新政策變化

對(duì)比往年，2017年大病醫(yī)保新政策有哪些變化呢?其變化主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.降低起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)由2萬元降低到1.8萬元。

2.提高報(bào)銷比例：其中參加一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例由60%提高到65%;參加二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例由50%提高到55%。

3.超限補(bǔ)貼提高：職工醫(yī)保參保人按90%報(bào)銷;居民醫(yī)保參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80%報(bào)銷，二檔繳費(fèi)的成年居民按70%報(bào)銷。

4.大額補(bǔ)貼提高：職工醫(yī)保參保人按75%報(bào)銷;一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60%報(bào)銷;二檔繳費(fèi)的成年居民按50%報(bào)銷。

5.兒童免費(fèi)接種疫苗：滿4周歲兒童免費(fèi)接種第二劑次水痘疫苗。