各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計局、財政局、醫(yī)改辦：

為認真貫徹落實福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室《關于印發(fā)〈貫徹落實省委醫(yī)改專題會議任務分工方案〉的通知》（閩醫(yī)改辦〔2016〕2號）精神，根據(jù)福建省衛(wèi)計委等部門《關于做好2017年新農(nóng)合工作的通知》（閩衛(wèi)基層〔2016〕55號），結合我市醫(yī)改等工作任務要求，經(jīng)研究，現(xiàn)就做好2017年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）工作通知如下：

一、認真落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策

各縣（市、區(qū)）要按照《寧德市人民政府辦公室關于轉發(fā)寧德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(寧政辦〔2015〕187號)及《寧德市人民政府辦公室轉發(fā)市醫(yī)改辦等部門關于寧德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法補充規(guī)定的通知》(寧政辦〔2015〕237號)要求，認真落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策，切實在我市實現(xiàn)“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一參保登記，統(tǒng)一繳費標準，統(tǒng)一藥品目錄、診療項目和服務設施目錄，統(tǒng)一待遇水，統(tǒng)一結算辦法；根據(jù)省、市的統(tǒng)一部署，配合做好醫(yī)保“三保合一”管理體制改革，積極推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合工作。

二、提高籌資水，落實補助資金

（一）提高籌資標準

2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）籌資水提高到每人每年不低于540元，其中政府補助標準不低于420元，個人繳費不低于120元。財政補助標準提高部分（人均40元）省級財政仍按80%、60%、40%、25%的比例實行分檔補助。省級財政已提前下達補助資金，各縣（市、區(qū)）應于9月底前將各級政府補助資金全部撥付到位，并按季度報送資金落實情況。

（二）落實統(tǒng)計報告制度

按照市衛(wèi)計委等部門《轉發(fā)福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會等部門關于做好2017年新農(nóng)合籌資和參合工作的通知》（寧衛(wèi)合醫(yī)〔2015〕4號），各縣（市、區(qū)）要按規(guī)范要求認真填報新農(nóng)合統(tǒng)計報表，于6月底前完成參合農(nóng)民人數(shù)、農(nóng)村計生家庭新農(nóng)合補助人數(shù)和武警部隊官兵參合人數(shù)的核對、統(tǒng)計、上報工作，省級將根據(jù)經(jīng)財政部駐福建省財政監(jiān)察專員辦事處審核確認的各縣（市、區(qū)）6月底參合人數(shù)在下一年度結算上年度上級補助資金。

三、完善補償方案，提高保障水

（一）合理安排資金

原則上今年新增的資金主要用于普通住院、門診特殊病種和大病保險（大病補充補償）的保障。資金分配原則上按普通住院基金人均425元、大病保險（大病補充補償）基金人均35元左右（含歷年結余）、普通門診統(tǒng)籌基金人均35元、門診特殊病種統(tǒng)籌基金人均45元左右進行安排。

按照《國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》等文件要求，結合我市實際，適時探索實施更加精準的大病保險政策，力爭實現(xiàn)精準健康扶貧。

（二）優(yōu)化補償方案

按照以收定支、收支衡、略有結余的原則，結合《福建省人民政府辦公廳轉發(fā)省醫(yī)改辦等部門關于〈2017年福建省醫(yī)保藥品支付標準實施辦法〉的通知》（閩政辦〔2015〕154號）要求，做好醫(yī)保目錄（新農(nóng)合部分）藥品支付標準執(zhí)行工作。根據(jù)分級診療工作的需要，繼續(xù)調(diào)整優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報銷補償政策，力爭將政策范圍內(nèi)門診和住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在50%和70%左右，引導參合農(nóng)民合理就醫(yī)。

逐步擴大納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）支付的日間手術范圍，適當提高日間手術等門診診療報銷比例。支持推進醫(yī)養(yǎng)結合和社會辦醫(yī)，將符合條件的養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構和社會辦醫(yī)療機構按規(guī)定納入城鄉(xiāng)醫(yī)保（新農(nóng)合）定點范圍。

（三）全面推進“海云工程”村衛(wèi)所定點

各縣（市、區(qū)）要嚴格按照《中共寧德市委辦公室寧德市人民政府辦公室關于印發(fā)<2017年精準扶貧工作要點>的通知》（寧委辦〔2016〕6號）要求，加快進度，于6月中旬前將前四期“海云工程”村衛(wèi)生所全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）普通門診定點。下半年，結合“海云工程”推廣和村衛(wèi)生所建設情況，繼續(xù)擴大村衛(wèi)所定點范圍，確保“海云工程”村衛(wèi)生所全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）定點。要組織開展新增定點村衛(wèi)生所的普通門診報銷政策、新農(nóng)合信息系統(tǒng)專項培訓，讓鄉(xiāng)醫(yī)能夠熟練上手，讓農(nóng)村群眾門診看病也能享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報銷。同時，各地要積極開展普通門診支付方式改革，將“海云工程”城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）定點村衛(wèi)生所納入普通門診總額控制范疇或實行按人頭付費，努力控制基金安全。

（四）擴大部分醫(yī)療康復項目支付范圍

按照人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委等部門《關于新增部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號）的規(guī)定和省里的部署，適時將康復綜合評定等20項醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍。

四、推進支付方式改革

（一）繼續(xù)做好試點工作

在福鼎市作為第一批省級新農(nóng)合支付試點縣的基礎上，2017年新增霞浦縣作為第二批省級新農(nóng)合支付方式改革試點縣。以上兩個縣（市）要認真總結經(jīng)驗，進一步完善試點方案，深化支付方式改革，力求取得定點醫(yī)療機構、報銷病種全覆蓋，合理控制醫(yī)療費用增長。

（二）擴大單病種付費實施范圍

各縣（市、區(qū)）要積極推進以總額控制為基礎，按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等復合式付費方式改革。單病種付費的病種從2015年的21種擴大到100種以上，推行精神病按床日付費，全面推進門診按人頭付費、總額預付的支付方式改革。

（三）加快支付方式改革推進速度

各縣（市、區(qū)）要按照《福建省人民政府辦公廳關于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔2015〕157號）要求，加快支付方式改革推進速度。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）定點醫(yī)療機構（特別是市級定點醫(yī)院）要切實覆行職責和義務，積極配合縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構認真做好總額控制工作。各縣（市、區(qū)）要建立健全公開、等的協(xié)商談判機制，按照公開、公、公正原則，與定點醫(yī)療機構就付費標準、結算辦法、分擔比例、服務內(nèi)容和考核指標等進行談判協(xié)商，并于上半年完成與定點醫(yī)療機構總額控制協(xié)議的簽訂。要按照“結余留用、超支分擔”的原則，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）基金和定點醫(yī)療機構對結余額度與超支費用的處理和分擔辦法，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用控制的積極性和主動性。

五、研究醫(yī)保關系異地轉移接續(xù)相關政策

積極開展醫(yī)保關系異地轉移接續(xù)相關政策研究，探索建立外出務工人員和留守家屬分別在居住地和戶籍地參保參合機制，農(nóng)業(yè)轉移人口憑居住證在居住地可辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費關系轉移接續(xù)，與當?shù)鼐用裢�等享受醫(yī)療保障待遇等政策措施，促進農(nóng)業(yè)轉移人口市民化發(fā)展，適應城鎮(zhèn)化建設需要。

六、加大基金監(jiān)管力度

（一）加強基金日常監(jiān)管工作

各縣（市、區(qū)）要進一步健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）基金風險預警機制，加強按月、季度基金運行情況分析，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。充分利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）信息臺，加強對跨省就醫(yī)費用的核查，及時發(fā)現(xiàn)并查處利用假發(fā)票騙保的案例，確保基金安全。

（二）加強經(jīng)辦隊伍管理

各縣（市、區(qū)）要加強經(jīng)辦隊伍，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報賬人員的管理。制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報帳人員管理規(guī)范，明確職責要求，規(guī)范醫(yī)藥費用報銷補償流程與工作時限，建立風險防控機制。加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報賬人員的培訓，提高辦事效率。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）服務窗口要認真履行一次性告知義務，簡化辦事流程，方便群眾辦理報銷補償業(yè)務。

鼓勵通過政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦服務，妥善解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦管理人員不足的問題，進一步提高服務質量與水。

（三）強化基金結算管理

各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構要進一步優(yōu)化醫(yī)療費用結算程序，按照協(xié)議規(guī)定及時結算并足額支付定點醫(yī)療機構墊付資金，以緩解定點醫(yī)療機構資金運行壓力。同時，要通過優(yōu)化經(jīng)辦流程，縮短結算周期，提高費用結算和基金撥付效率。

寧德市衛(wèi)生和計劃生育委員會寧德市財政局

寧德市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室

2017年6月12日