從市人社部門了解到，我市醫(yī)療保險計算機標準化審核系統(tǒng)已進入試行階段，明年正式上線后可實現(xiàn)“審核單據(jù)全覆蓋，違規(guī)現(xiàn)象無死角”，最大限度杜絕審核醫(yī)保費用的人為因素，確保醫(yī)保基金安全運行。

　　據(jù)了解，2017年，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)636萬人(未含大學(xué)生)，參保率達98.7%，基本實現(xiàn)全覆蓋。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級財政補助280元，個人繳費分為50元和80元兩檔，醫(yī)保基金收入達到20多億元。我市共有191家定點醫(yī)院，此前主要依靠人工審核，費時費力且操作隨意性大，存在較大管理漏洞。為解決這一難題，市社保局及相關(guān)醫(yī)院組成的專家組赴杭州、廣州、柳州等地考察，發(fā)現(xiàn)全國已有20個城市試行醫(yī)保計算機標準化審核系統(tǒng)，該系統(tǒng)可通過對醫(yī)院上傳的參保信息、處方明細、診斷信息進行100%匹配審核，發(fā)現(xiàn)套保、違規(guī)、過度醫(yī)療等行為。2017年4月，市社保局與中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司開始共同研發(fā)湛江市醫(yī)療保險計算機標準化審核系統(tǒng)，目前該系統(tǒng)已進入試運行階段，預(yù)計2017年1月份將正式上線。

　　市社保局相關(guān)負責(zé)人告訴記者，該系統(tǒng)使用目前國內(nèi)最權(quán)威、覆蓋最全面的中國臨床知識庫，融合我市所有醫(yī)保管理政策規(guī)則和診療物價條目等，包括藥物安全、醫(yī)療缺失、診療項目、中醫(yī)中藥四大部分，40多個分類，50多萬條目錄的強大醫(yī)療單據(jù)審核引擎，采用統(tǒng)一的審核標準，對全市所有醫(yī)保診療單據(jù)進行全面、精準、高效、智能化的自動審核。該系統(tǒng)可對每一條問題單據(jù)或違規(guī)單據(jù)進行標識，自動提示其存在的問題或違規(guī)原因，并自動鏈接到對應(yīng)的法規(guī)或臨床知識上，便于人工核查，還可以提供數(shù)據(jù)分析報告，為制定醫(yī)保細則和開展醫(yī)保稽核工作提供決策依據(jù)。

　　目前，我市醫(yī)療保險計算機標準化審核系統(tǒng)試行工作正在有序展開，市社保局通過該系統(tǒng)對醫(yī)院上傳的數(shù)據(jù)進行審核，并將審核結(jié)果向醫(yī)院公布，讓醫(yī)院自查整改。通過醫(yī)院的反饋，將審核規(guī)則進行本地化修改和增加。正式使用該系統(tǒng)進行單據(jù)智能化審核扣款后，一個社保年度審核單據(jù)總量可達560多萬張，可望基本達到核查違規(guī)現(xiàn)象無死角的目標。此外，通過該系統(tǒng)審核將大大加強社保部門對醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)行為的實時監(jiān)管能力，實現(xiàn)由人工監(jiān)管過渡到計算機標準化審核，有效解決醫(yī)保經(jīng)辦人員少、監(jiān)管手段效率較低、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為不夠規(guī)范、騙保套保等問題。