中國提出用中國式的方法解決世界性醫改難題，這是改善民生與轉變發展方式的關鍵領域。

中國醫改難題

　　醫改是世界難題，但中國醫改難題與世界上的醫改難題有些不一樣：

　　一是在中國，政府直接管理或間接創辦的公立醫院占據了市場的主要份額，卻沒有完整的財務制度和補償機制;而對民營醫院則缺乏支持、監督機制和信任基礎。

　　二是醫生受雇于醫院，不是獨立從業者，政府養不起那么多公立醫院，卻讓醫生開檢查大處方償還醫院建設貸款，并要求醫生吃飯靠自己(2002年時的政策)。

　　三是醫療保險覆蓋范圍快速推進，成績世界矚目，但個人醫療衛生支出占全國總支出的34%以上(應當小于20%，經濟合作組織國家均在10%～15%)，社會支出僅占35%(應當大于50%);人均醫療費用增長率約為14%(2017年達到20%)，遠遠高于GDP增長率的7.8%;藥品占醫療費用的40%以上(國際標準為15%)，檢查項目和醫用耗材占比越來越高。一系列數據顯示，確實存在過度醫療問題，看病仍然很貴。

　　四是8700億元資金用于基層醫療衛生服務設施建設，患者則繼續涌向大醫院，人滿為患，醫生和患者的負擔都很重，在如此陌生和焦慮的環境里難免發生醫患沖突。本就不富裕的老百姓，還要為藥品的高檔包裝、不規范的流通費用和官藥醫聯手的腐敗埋單。

　　導致上述情況的主要原因在于：一是在價值取向上將健康管理混同于一次性交易;二是在宏觀調控上基本醫療服務范圍過寬，難以被公共品覆蓋，公立醫院過濫，難以生產公共品;三是忽略了醫生的人力資本和價值，醫生被妖魔化，難以得到患者的理解;四是管理體制有缺陷，政府辦醫院、管醫生、管醫保基金，熱衷于做運動員，不善于做裁判員;五是醫保機構重視監管基金和控制總費用，而忽略了對醫院和醫生的指導與服務，對醫患勾結欺詐基金也缺乏有效治理;六是缺乏科學的、公認的第三方評價機制。

解鈴還須系鈴人：問問醫生

　　在幾千年中華民族的歷史中，救死扶傷的文化受到尊崇。筆者以為，只要糾正價值取向和管理體制的偏頗，承認醫生的人力資本和職業風險，建立激勵和醫生收入分配機制，就一定能找到解決問題的辦法。在此，筆者認為要建立幾個觀念：

　　第一，分兩類管理醫生，包括獨立從業和醫院聘任。企業生產有研發、生產、銷售和售后服務四個過程，需要四個部門，醫療服務全部由醫生和他的輔助團隊完成，所以，醫生應當以獨立從業為主，公立和私營醫院聘任為輔。在英國，與健康管理大區簽約的占70%以上，社區醫生(GE)為獨立開業醫生。在美國，集體行醫的占50%，個體行醫的占15%，受雇于醫院的僅占18%，從事教學研究的占17%。要依法支持醫生開辦私人診所，舉辦醫生公會，以集體協議決定薪酬的方式參與社區衛生服務中心和各類醫療機構服務。但是，務必要規范醫療服務行為和統一收費標準，建立第三方評價機制和定期審計報告制度。

　　第二，公立醫院不應該需要很多醫生。目前，公立醫院的市場份額占比在逐年下降，但床位數和醫師數量仍占大頭。政府的責任在于進一步明確公立醫院的職責和完善補償責任。

　　公立醫院應當以疑難雜癥科研、目錄內基本醫療服務和醫療救助為主，為社區中心、診所和老年護理中心提供支持，逐漸減少門診，減少特需服務，并根據服務需求和財政預算兩個原則限定公立醫院規模，確保其依賴財政預算、醫保結算、服務收費甚至藥品合理加成進行經營，收支衡不盈利，做到財務公開，接受定期審計和第三方評價，向同級人大提供財務報告，向社會公布年報。公立醫院可以直接聘任醫生，可以根據協議使用有組織的醫生，簡稱“協議制醫生”。目前，一些醫生從公立醫院辭職進入私營醫院或者舉辦私人診所，應當是有利于醫生人才流動的好事。

　　第三，建立良好的醫生薪酬制度。醫生人力資本很高、職業風險很大，理應獲得高報酬，高于教授和公務員，成為薪酬體制中的標桿。筆者認為中國歷次醫改的主要缺陷就在于忽略了這一點。公立醫院聘任醫生的工資水是個標桿，可分兩部分補償。一是最低工資，建議醫生最低工資等同社會均工資，由此提高醫生補償的起點，約占醫生工資的30%由財政支付。財政責任十分清晰，即公立醫生人頭×當地社會均工資=財政支付公立醫院薪酬總額(含五險一金)，超出財政預算之外的市場份額，是私營醫院機構的發展空間。二是績效工資，醫保基金的60%用于醫生績效分配(包括聘任制醫生、協議制醫生)，40%用于醫院行政和發展，以此支付醫生另外70%的工資(含五險一金)，總之要讓主治醫生的工資高于同地同級的教授和公務員，不滿足于這個待遇的醫生可以獨立從業。要徹底隔離醫生行為與醫院建設和藥品營銷的關系，嚴格懲戒違規者。

　　第四，社區醫生不是個人行為。一個國家如果沒有值得信任的、達到一定規模的社區醫生隊伍(全科醫生、首診醫生)，就等于沒有醫療服務體系的基礎。在缺乏醫療信息、物質資源和專家支持的條件下，社區醫生很難滿足居民的醫療服務需求，不可能得到迅速發展，因而難以得到居民的信任，而沒有這種信任就不可能推行首診和轉診制。

　　筆者曾在某市街道社區衛生服務中心見到一組組由主治醫生、中醫師和護理師組成的團隊，分布在網格式管理的居民群體中，分片負責健康管理，輔之以社區醫療服務中心的保健服務、慢性病管理、老年醫療護理和中醫堂的支持，老中青三代組成的醫師和護理人員隊伍在這里工作，隊伍相當穩定。那些生活不能自理，在大醫院占床的慢性病、老年和臨終護理的患者，在社區得到了良好的醫療護理，費用不到大醫院的1/10。目前，該地區的衛計部門、醫保部門等正在協商慢性病管理和老年護理的政策支持問題，首診制和協議管理問題。這就是社區醫生的成長之路。衛計部門的政策、財政部門的資金、醫保基金、發改委的規劃，應當打包向這里傾斜，公立醫院不能只顧自身發展，一味擴展門診，應當建立為社區和診所提供服務的網絡。

　　第五，醫療保險要與醫生對話，并為醫生服務。世界上65%以上國家選擇用社會醫療保險購買醫療服務的醫療保障模式，因為這是基于社會契約關系建立的公共治理機制。中國建立全民醫療保險的選擇是正確的，但醫保的主要功能不僅是分擔患者的經濟負擔，更在于抑制醫患道德風險和促進醫療資源合理配置。目前，杭州、蘇州、廣州等地的醫保機構已與商業性專業機構合作，借鑒美國經驗研發中國技術，在醫保和協議醫院的信息系統內嵌入智能審核系統，治理效果十分明顯。

　　首先，事后監督可以轉向事前指導。當智能審核系統嵌入醫院信息系統后，醫生行為只能發生在現行衛生、藥品和醫保政策范圍之內，并100%接受監督，如有違反能即刻發現和及時糾正。數據顯示，起初問題單據超過70%，4個月后低于50%，8個月后低于30%，有效規范了醫療行為和促進了醫院管理。其實，政府辦公立醫院的管理模式主要是任命院長，院長監控科室和醫生的能力十分有限，智能審核系統幫助了院長。而且這種情況不分公立醫院還是私人醫院。

　　其次，醫保人可與全科醫生對話。醫保不僅查處違規，更加尊重醫生的處方權，一旦醫生提出越規用藥的合理要求，會立即得到網絡響應和歸集，醫保局及其有關部門將定期組織專家論證，對醫生或對藥品放行。政府、醫保和醫院不再盲目限制醫師診療行為，各類診療標準可以與時俱進。

　　現在，醫療保險已經可以從容應對如下挑戰：從住院到門診，從公立醫院到私營醫院和私人門診，從本地醫院到外地醫院，只要嵌入智能審核系統，做到心中有數，即可及時結算;并為大力發展私營醫療服務、方便異地就醫與結算提供了技術支持;此外，還可為處理醫療糾紛提供數據。我們可以期待，醫保改革可能成為中國走向公共治理的標桿。(作者單位為清華大學醫療服務治理研究中心)