一、基本情況

我國(guó)基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我市自2002年建立了面向城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，現(xiàn)在參保率達(dá)到98%以上;2003年我市建立了面向農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，參保率也達(dá)到98%以上;2009年我市又建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率達(dá)到98%以上，至此覆蓋我市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度全部建立起來(lái)了，這三個(gè)制度的建立確實(shí)有效的緩解了廣大群眾“看病難、看病貴”的狀況，得到了老百姓的一致稱贊。

三項(xiàng)醫(yī)保制度分別由人社部門和衛(wèi)生部門管理和經(jīng)辦：人社部門管理經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)。關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合在此我不多講，在這里主要給大家介紹一下我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用征繳、住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報(bào)銷及慢性病申報(bào)、報(bào)銷和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等情況。

二、參保范圍、醫(yī)保費(fèi)用征繳比例、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

1、參保范圍凡我市轄區(qū)內(nèi)所有機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)各類企業(yè)，包括國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、軍隊(duì)所屬企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，均為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍。

2、繳費(fèi)比例：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位按本單位在職職工工資總額的6%繳納。職工個(gè)人按本人工資收入的2%繳納，由用人單位從職工工資中代為扣繳。達(dá)到法定條件退休時(shí)且繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不足的，可繼續(xù)按規(guī)定繳費(fèi)。也可按上年度繳費(fèi)基數(shù)由用人單位和個(gè)人分別一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

繳費(fèi)年限規(guī)定：以統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施之年為界，實(shí)施前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同繳費(fèi)年限，實(shí)施后按年足額繳費(fèi)的為實(shí)際繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限之和為男滿25年、女滿20年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年。

確定繳費(fèi)基數(shù)：參保單位繳費(fèi)時(shí)，首先要按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》進(jìn)行申報(bào)，單位在申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》(1990第1號(hào)令)的要求進(jìn)行申報(bào)。同時(shí)報(bào)送本單位上年度財(cái)務(wù)決算報(bào)表、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工資統(tǒng)計(jì)表。機(jī)關(guān)單位工作人員的繳費(fèi)基數(shù)是上一年的基本工資(職務(wù)和級(jí)別工資)、津貼和補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金;事業(yè)單位人員的繳費(fèi)基數(shù)為上一年度基本工資(崗位和薪級(jí)工資)、績(jī)效工資、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資、特殊情況下支付的個(gè)人薪酬及其他應(yīng)計(jì)入職工工資總額的工資。

3、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成。所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工都要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金由兩部分組成：一是職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(2%)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，二是從單位繳費(fèi)中按本人工資收入的1.8%劃入，合計(jì)為3.8%。退休人員個(gè)人賬戶的資金全部從單位繳費(fèi)中按本人退休費(fèi)的3.8%劃入。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除劃入個(gè)人賬戶以外的部分，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中使用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按照各自的支付范圍分別管理、分別使用、不得互相擠占。個(gè)人賬戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，包干使用，超支不補(bǔ)，節(jié)余留存，并可繼承;統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)和部分門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。

三、市直行政事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)政策規(guī)定

1、如何住院

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行就醫(yī)結(jié)算“一卡通”，參保人員住院時(shí)，持社會(huì)保障卡、處方本、身份證即可在全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科辦理住院手續(xù)。

2、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷程序

凡在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用直接在醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，參保個(gè)人只需結(jié)清個(gè)人應(yīng)自負(fù)的費(fèi)用，即可出院，實(shí)現(xiàn)了就地即時(shí)報(bào)銷，其余的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議定期和醫(yī)院結(jié)賬。以下三種情況的醫(yī)療費(fèi)用需要到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷：1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)(包括異地安置人員)的醫(yī)療費(fèi)用;2、因急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;3、門診慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)的必須先辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，治療終結(jié)后將出入院證(或診斷證明書)、住院發(fā)票原件、每日清單、加蓋醫(yī)院公章的病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)院審批表、住院協(xié)查表一并遞交到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后予以報(bào)銷;急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須在三日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案(個(gè)人情況說(shuō)明、單位蓋章)，報(bào)銷時(shí)須攜帶出入院證、住院發(fā)票原件、每日清單、加蓋醫(yī)院公章的病歷復(fù)印件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷;慢性病報(bào)銷須處方、發(fā)票和購(gòu)藥小票三對(duì)照，方可報(bào)銷。

3、關(guān)于住院報(bào)銷比例的規(guī)定

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下參保人員在我市一類、二類、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格中所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別為準(zhǔn))住院時(shí)，發(fā)生符合政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工分別為92%、94%、95%，退休人員分別為94%、96%、97%。

參保人員在省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)(本市)轉(zhuǎn)診住院發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工91%，退休人員93%;轉(zhuǎn)省外的為在職職工84%，退休人員87%。

4、住院費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算公式

[住院總費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻線)-目錄外用藥-超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)]×報(bào)銷比例=實(shí)際報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用

5、最高支付限額

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)(每年1月1日至12月31日)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷12萬(wàn)元，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助最高報(bào)銷48萬(wàn)元，合計(jì)報(bào)銷60萬(wàn)元。

6、關(guān)于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻線)的規(guī)定

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，就是準(zhǔn)予進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，所以我們通常叫門檻線。為什么要設(shè)門檻線?設(shè)多少合適?一是基于基金的支付能力考慮，若不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)或者起付標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，患者就會(huì)不分大病小病統(tǒng)統(tǒng)住院治療，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的人群過(guò)多，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)大，基金肯定承受不了;二是為了有效利用醫(yī)療資源，若不設(shè)立門檻線或者不按醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定門檻線，大家無(wú)論患什么病都會(huì)一窩蜂的到最高級(jí)別的醫(yī)院治療，就會(huì)造成大醫(yī)院人滿為患;三是若起付標(biāo)準(zhǔn)定的過(guò)高，享受的人群很少，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，就失去了社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)的意義。

因此,國(guó)家在制定政策時(shí)先在兩江(江西九江和江蘇鎮(zhèn)江)搞試點(diǎn)，又經(jīng)過(guò)大量調(diào)研，將起付標(biāo)準(zhǔn)定在職工年均工資的10%左右。我市城鎮(zhèn)職工年內(nèi)首次住院的門檻線根據(jù)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別定為一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院800元，二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院500元，三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院300元;年度內(nèi)二次住院門檻線減半，第三次住院不設(shè)門檻線。退休人員年度內(nèi)首次住院門檻線降100元,年度內(nèi)二次住院門檻線減半，第三次住院不設(shè)門檻線。

7、關(guān)于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的說(shuō)明

為確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)運(yùn)行，國(guó)家在建立基本醫(yī)保險(xiǎn)制度的同時(shí)，確立了“三個(gè)目錄”，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付目錄。簡(jiǎn)單地說(shuō)就是我們?cè)谧≡褐委焾?bào)銷和慢性病報(bào)銷時(shí)，只有符合三個(gè)目錄規(guī)定的才在報(bào)銷范圍，凡是用藥不在藥品目錄范圍內(nèi)(比如治療心血管疾病藥品目錄中的藥不用而要使用不在目錄范圍內(nèi)的進(jìn)口藥的費(fèi)用)、治療超出診療項(xiàng)目(如核磁就可以診斷的檢查你要做PET檢查的費(fèi)用)、住院期間超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供的服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的(如住院期間的超標(biāo)床位費(fèi)甚至VIP病房的費(fèi)用)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)均不予報(bào)銷。所以我們?cè)诳床∽≡簳r(shí)，盡量用三個(gè)目錄規(guī)定范圍的，這樣報(bào)銷比例基本符合我們規(guī)定的報(bào)銷比例，反之醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例可能會(huì)很低。

舉例說(shuō)明：

某單位在職職工在本市一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院(三甲醫(yī)院)住院10天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為38000元，其中目錄外藥費(fèi)5600元，VIP病房費(fèi)用4800元(每天480元)，該職工能報(bào)銷多少錢?

38000元-800元(起付線)-5600元(目錄外藥費(fèi))-4800元(超標(biāo)床位費(fèi))?(30元×10天，該費(fèi)用為應(yīng)報(bào)銷的床位費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)為每天30元)=27100元

該職工應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用為：27100×92%=24932元(實(shí)際住院報(bào)銷比例為65.6%)

假如該職工沒有發(fā)生目錄外藥費(fèi)和超標(biāo)床位費(fèi)，那么他的報(bào)銷費(fèi)用為：[38000元-800元(起付線)]×92%=34224元(實(shí)際住院報(bào)銷比例為90%)

兩種報(bào)銷結(jié)果相差25個(gè)百分點(diǎn)，這個(gè)例子告訴大家住院期間盡量使用《三個(gè)目錄》內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目，尤其在醫(yī)療服務(wù)設(shè)施方面不要突破規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)每天不超過(guò)30元。