廣州市城鄉居民大病醫療保險試行辦法

第一條為進一步完善社會醫療保障體系，逐步提高城鄉居民大病基本醫療保障水，根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號)、《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市城鄉居民社會醫療保險試行辦法的通知》(穗府辦〔2014〕47號)精神，結合我市實際制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區域內已參加本市城鄉居民社會醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)的人員;本市城鄉居民大病醫療保險(以下簡稱大病保險)工作按本辦法組織開展。

第三條市人力資源和社會保障部門負責組織、協調本市大病保險工作。市社會保險經辦機構負責具體實施工作，做好商業保險機構承辦大病保險的組織管理等相關工作。市民政、財政、衛生、金融等部門按照各自職責配合做好大病保險相關工作。

第四條大病保險費從城鄉居民醫保基金中劃撥，實行全市統籌，具體人均籌資額按公開招標的結果確定。

第五條大病保險籌資標準及待遇標準的調整，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門根據國家、省的有關規定和我市城鄉居民醫保基金收支結余情況擬訂，報市人民政府批準后執行。

第六條足額繳納城鄉居民醫保費的參保人員，在享受城鄉居民醫保待遇的基礎上享受大病保險待遇，享受待遇的時間與享受城鄉居民醫保待遇的時間一致。

第七條在城鄉居民醫保年度內，參保人員住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用中，屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%;全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付70%。

在一個城鄉居民醫保年度內，大病保險資金累計支付參保人員基本醫療費用的年度最高限額為12萬元。

本辦法實施后，參保人連續參加本市城鄉居民醫保2年以上不滿5年的，大病保險資金年度最高支付限額另外增加3萬元;參保人連續參加本市城鄉居民醫保滿5年的，大病保險資金年度最高支付限額另外增加6萬元。

9月1日至12月31日期間，我市城鎮居民基本醫療保險(含從化城鄉居民醫保)參保人員個人自付醫療費用與其2015年度個人自付醫療費用合并計算，按照上述規定享受相應的大病保險待遇。

第八條市社會保險經辦機構遵循《中華人民共和國政府采購法》的采購方式和程序，利用政府統一的招標臺，選定承辦大病保險的商業保險機構，每一承辦期3年。

第九條承辦大病保險的商業保險機構須同時符合以下基本條件：

(一)國內具有獨立法人資格或獨立承擔民事責任能力并經中國保險監督管理委員會批準設立，取得《經營保險業務許可證》。

(二)在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;招標前連續3年未受到當地監管部門或其他行政部門重大處罰，具有良好的市場信譽，具有在本省開展健康險的經驗，并在本市設有分支機構。

(三)商業保險機構總公司同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業務單獨核算。

(四)具有建設與社會保險信息系統對接的大病保險信息系統的能力，具備完善的服務網絡，具有醫學等專業背景的專職工作人員，具有較強的醫療保險專業服務能力。

(五)具備大病保險信息系統的運行維護管理能力;具備必需的硬件設備;具有統計分析、測算、精算、決策支持等數據分析能力。

第十條每個保險年度，以市社會保險經辦機構確定的參保人數及招標確定的人均籌資額，計算大病保險籌集資金總額，并由市社會保險經辦機構按合同協議約定分期劃撥至商業保險機構。

第十一條商業保險機構承辦的大病保險資金要單獨建賬，單獨核算。

第十二條商業保險機構應依照合同協議按時足額支付相關醫療費用，并承擔開展大病保險業務相關費用，費用支付方式按《財政部關于印發利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險會計核算補充規定的通知》(財會〔2013〕21號)規定執行。

第十三條商業保險機構承辦大病保險的盈利率和虧損率均應控制在4%到6%之間，具體按公開招標的結果確定。按盈利率計算的盈利額包含商業保險機構人員工作經費等全部運營成本。

每年市社會保險經辦機構與商業保險機構按照“收支衡、保本微利、自負盈虧”的原則，對大病保險劃撥資金進行清算。大病保險資金年度結余超過按合同約定盈利率計算結余額度以上部分，全部返還城鄉居民醫保基金;大病保險資金年度結余等于或低于按合同約定盈利率計算結余額度時，全年大病保險資金全額劃撥給商業保險機構。當年實際賠付大病保險金額超過大病保險當年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定的虧損率計算額度的，分別由城鄉居民醫保基金和商業保險機構各承擔50%;超過按合同約定虧損率計算額度以上部分，全部由商業保險機構承擔。

第十四條商業保險機構未履行協議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協議，大病保險資金剩余部分全額收回城鄉居民醫保基金。協議終止后，在確定新的承辦機構之前，大病保險待遇支付工作由市社會保險經辦機構負責。

第十五條市社會保險經辦機構建立服務質量評估機制，設立服務質量指標，對商業保險機構的服務行為和服務質量進行綜合考核。綜合考核結果與城鄉居民大病保險劃撥資金的清算及商業保險機構的退出機制掛鉤，具體由市人力資源和社會保障部門商有關部門另行按程序制訂。

第十六條因患重大疾病導致醫療費用負擔過重影響基本生活的參保人員，在其享受城鄉居民醫保待遇和大病保險待遇后，可申請社會醫療救助。具體按照本市有關醫療救助的規定執行。

第十七條本辦法自2015年1月1日起施行。有效期3年，有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。