各區(qū)縣（市）人力資源和社會(huì)保障局：

經(jīng)研究并報(bào)市人民政府同意，2015年元月1日起所有區(qū)縣（市）啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，現(xiàn)將《益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。于2015年3月底前按方案要求完成承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)遴選工作，2015年4月啟動(dòng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償工作（2015年元月1日開始計(jì)算大病保險(xiǎn)費(fèi)用）。組織實(shí)施進(jìn)展情況和遇到的具體問題，請(qǐng)及時(shí)反饋。

附件：益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）

益陽市人力資源和社會(huì)保障局

12月22日

益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案

（試行）

為健全和完善多層次的醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）、國(guó)家發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案>的通知》（湘發(fā)改醫(yī)改[2013]589號(hào)）、《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（湘醫(yī)改[2014]8號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求

把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，緊密圍繞進(jìn)一步提高重特大疾病保障水的核心任務(wù)，探索建立起覆蓋我市城鄉(xiāng)居民、運(yùn)行穩(wěn)定的大病保險(xiǎn)制度，對(duì)大病患者發(fā)生高額醫(yī)藥費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。

二、基本原則

堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排的原則；堅(jiān)持政府主導(dǎo)，部門配合，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與的原則；堅(jiān)持收支衡，保障適度，持續(xù)發(fā)展的原則；堅(jiān)持公開、公、公正原則；堅(jiān)持科學(xué)管理，民主監(jiān)督的原則。

三、大病保險(xiǎn)保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象

參加了我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民、在益高校大學(xué)生（以下統(tǒng)稱參保人員）適用本辦法。

（二）保障范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)基本醫(yī)療報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用是指參保人員實(shí)際發(fā)生的、符合益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用）給予保障。

為進(jìn)一步開展好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，對(duì)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的重大疾病按有關(guān)規(guī)定納入大病保障范圍。

社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門依法認(rèn)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)就診的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

（三）保障水

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線：參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到上一年度全市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入。2015年為1.3萬元。

城鄉(xiāng)居民大病患者大病保險(xiǎn)支付比例按超過起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分段制定支付比例：起付線以上至10萬元（含）以內(nèi)、10萬-15萬元（含）、15萬元-20萬元（含），分別報(bào)銷50%、60%、70%。建立大病保險(xiǎn)封頂線，個(gè)人納入報(bào)銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)內(nèi)最高額度為20萬元/年。

鼓勵(lì)大病患者在區(qū)縣（市）域內(nèi)就醫(yī)，引導(dǎo)診療服務(wù)下沉，加快形成“大病不出縣”格局。對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)在市外就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合大病保障支付條件的，按上述比例的90%報(bào)銷。

建立與醫(yī)療救助政策銜接機(jī)制。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員及區(qū)縣（市）政府規(guī)定的其他特殊困難群眾的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后的剩余部分，按醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定再給予醫(yī)療救助。

（四）除外責(zé)任

下列情形之一所發(fā)生的自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用，不列入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍：

1.門診、急診費(fèi)用（《益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第二十八條規(guī)定的急診費(fèi)用除外）；

2.有責(zé)任方意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用；

3.超過益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄管理范圍或省級(jí)衛(wèi)生行政部門確定的重大疾病藥品報(bào)銷范圍外的醫(yī)療費(fèi)用。

四、大病保險(xiǎn)資金籌集

（一）資金來源

大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按一定比例劃撥，也可利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結(jié)余解決。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的5％。2015年為每人20元。

（三）統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行政策層面的市級(jí)統(tǒng)籌，財(cái)務(wù)核算和業(yè)務(wù)經(jīng)辦試行屬地管理、分級(jí)經(jīng)辦。確保全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)臺(tái)的統(tǒng)一。具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦由各區(qū)縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

大病保險(xiǎn)資金按醫(yī)保政策實(shí)行收支兩條線管理，資金的撥付程序應(yīng)當(dāng)按時(shí)序進(jìn)度原則，先由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議提出撥付方案報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門和財(cái)政部門審核后撥付。

五、大病保險(xiǎn)承辦方式

（一）確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式，由區(qū)縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和財(cái)政部門按照全市統(tǒng)一的公開招標(biāo)程序和要求，通過政府采購選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具有省政府或省保監(jiān)委認(rèn)可在湖南省開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。

（三）規(guī)范大病保險(xiǎn)政府采購與合同管理

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的確定必須堅(jiān)持公開、公、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全政府采購機(jī)制，規(guī)范公開招標(biāo)程序。通過公開招標(biāo)，大病保險(xiǎn)由中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限暫定為1年（1年期內(nèi)合作雙方均如實(shí)履行合同的，可以根據(jù)全市統(tǒng)一調(diào)整的實(shí)施辦法續(xù)簽2年合同）。在政策允許的范圍內(nèi)，向招標(biāo)人提供參保人員的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，供投標(biāo)人合理預(yù)測(cè)補(bǔ)償參數(shù)、測(cè)算相關(guān)費(fèi)用。遵循收支衡、保本微利的原則，合理確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門會(huì)同財(cái)政部門遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對(duì)超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)目標(biāo)凈賠付率為95%，5%作為承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)。通過強(qiáng)化監(jiān)管使實(shí)際賠付率在95%?85%之間的，按50%的比例列支承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，50%返回醫(yī)保基金；低于85%部分的資金結(jié)余，全部返回醫(yī)保基金；實(shí)際賠付率在100%?110%之間的虧損額，由醫(yī)保基金分擔(dān)50%；超過110%以上的虧損額，醫(yī)保基金不再分擔(dān)。

（四）提升管理服務(wù)能力和水

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用，符合大病保險(xiǎn)條件的，由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按政策支付。具體支付操作流程按照全市統(tǒng)一的辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商制定。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作銜接，組建專門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作的隊(duì)伍，切實(shí)做好大病保險(xiǎn)理賠接待、檔案整理，參與費(fèi)用審核、醫(yī)療巡查，配合處理違規(guī)等工作，維護(hù)參保人員信息安全。大病保險(xiǎn)采取與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化報(bào)賬手續(xù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證支付能力。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管理、精算等優(yōu)勢(shì)，加大產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新力度，提供高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（五）大病保險(xiǎn)結(jié)算原則

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療結(jié)算：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)制度。參保人住院醫(yī)療終結(jié)，個(gè)人只需繳納自付部分費(fèi)用，其余可報(bào)銷的基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2.符合規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地務(wù)工探親旅游等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)結(jié)算：參保人經(jīng)批準(zhǔn)的因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地務(wù)工探親旅游等異地住院醫(yī)療的在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用，應(yīng)先告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)跟蹤監(jiān)督，并先由個(gè)人墊付。出院后，參保人持相關(guān)的資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

（六）加強(qiáng)和完善大病保險(xiǎn)的信息化建設(shè)

各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政等單位，要盡快加強(qiáng)和完善全市統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)開發(fā)和建設(shè)，實(shí)現(xiàn)大病管理的信息對(duì)接，所需建設(shè)經(jīng)費(fèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

（七）加強(qiáng)監(jiān)督管理

1．加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門應(yīng)各司其職，配合協(xié)同，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

2．加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。區(qū)縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要會(huì)同衛(wèi)生部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，定期組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)合理診療。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療行為及醫(yī)療費(fèi)用情況及時(shí)向衛(wèi)生等相關(guān)部門報(bào)告并協(xié)同管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

3．建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)將與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)每月定期向招標(biāo)人、財(cái)政部門、金融辦、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)提供大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按要求公布相關(guān)信息。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問題。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各區(qū)縣（市）要建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作聯(lián)席會(huì)議制度。聯(lián)席會(huì)議召集人為區(qū)縣（市）政府分管人社工作的副區(qū)縣（市）長(zhǎng)，發(fā)改、人社、衛(wèi)生、財(cái)政、民政、審計(jì)、金融辦、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等部門為成員單位。發(fā)改委牽頭做好綜合協(xié)調(diào)工作，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行物價(jià)政策的監(jiān)督檢查和處理；人社局作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式對(duì)履約的承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，督促承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水；衛(wèi)生局要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員管理和監(jiān)督；財(cái)政局要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)基金的管理；民政局要做好民政救助與大病保險(xiǎn)的銜接工作；審計(jì)局應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)；金融辦和保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，加大違規(guī)和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為的查處力度。聯(lián)席會(huì)議成員單位要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成合力，建立大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。

（二）注重宣傳引導(dǎo)

各級(jí)有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使這項(xiàng)惠民政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

本方案從2015年1月1日起開始實(shí)施，實(shí)施期限1年，待省有關(guān)部門出臺(tái)大病保險(xiǎn)辦法或指導(dǎo)意見后，報(bào)市人民政府常務(wù)會(huì)議審議修訂。