2025年淮南最新醫療保險報銷比例,淮南醫療保險怎么報銷多少錢

2024-05-20 17:17:27 大風車考試網

淮南最新醫療保險報銷比例是多少，淮南醫療保險怎么報銷，需要哪些材料等問題一直受到大家關注，本文大風車小編為大家整理了一些關于淮南醫療保險的相關知識，住院保障方面，職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到70%到80%，門診保障方面，職工醫保和居民醫保普遍開展了門診慢性病（特殊疾病）保障，居民醫保還普遍開展了門診費用統籌。一起來看看淮南醫療保險報銷的相關知識。

1、2020年淮南最新醫療保險報銷比例多少錢

各縣、區醫保局、局直屬單位、全市各二級以上定點醫療機構：

根據《安徽省基本醫療保險按病種分組付費指導方案（試行）》，結合我市已執行的按病種收費實際，經研究，現將第一批基本醫保按病種分組付費病種及醫保支付標準印發給你們，并提出以下要求，請一并貫徹執行。

一、全市城鄉居民醫保參保群眾在全市二級以上定點醫療機構就醫時，統一按照本次公布的216個病種及醫保支付標準執行。其中42個病種在城鎮職工基本醫保中實行按病種分組付費管理（詳見《淮南市醫保局關于印發淮南市基本醫療保險按病種分組付費指導方案（試行）的通知》）。

二、市醫保局負責市轄區內二級以上定點醫療機構按病種分組付費管理工作、兩縣兩區（壽縣、鳳臺、潘集、毛集）負責各自轄區內二級以上醫療機構按病種分組付費管理工作，按照門診和住院、城鎮職工醫保和城鄉居民醫保進行分類管理。其中壽縣按病種付費標準與支付比例由壽縣醫保局單獨制定。

三、除急診急救或屬參保人員務工（經商）、長期異地居住，未按參保地規定辦理轉診備案手續的，按病種分組付費醫保支付比例降低10個百分點。所有市級按病種分組付費沒有年度結算次數限制（有特殊規定者除外）。按病種分組付費納入年度封頂線計算范圍。

四、我市按病種付費標準與支付比例實行動態調整原則。

五、開展按病種分組付費工作考核管理。對于應按但未按病種分組付費結算的，對有串換診斷、分解費用、明顯違反診療規范、故意延長ICU病房住院時間而規避按病種分組付費等違規行為的，以及無故不實行即時結報的，扣除所涉及病例當次醫保基金實際支付費用。

各醫療機構應嚴格執行城鄉居民按病種分組付費結算率（按病種分組付費結算人次數占總出院人次數）不低于40%的政策規定，對年底內未完成40%比例的醫療機構，醫保機構將按年度內按病種付費總醫保支付金額X差額比例予以扣除。

六、相關醫療機構應當在本院顯著位置將本次執行的文號、病種編碼、病種標準等進行明碼標價，同時公布市醫保局監督號碼（6670010），以利社會監督。

七、本通知自2020年1月1日起執行。各醫療機構在執行過程中，遇有重大問題應及時向市醫保局報告。執行時間以患者入院時間為準，在正式執行前仍執行現行按病種分組收費政策。

八、原《關于淮南市推進按病種收費意見的通知》（淮價醫〔2017〕5號）《關于淮南市調整部分按病種收費標準的通知》（淮價醫〔2018〕7號）自執行之日起廢止。

附件：1.淮南市醫保局關于印發淮南市基本醫療保險按病種分組付費指導方案（試行）的通知

2.淮南市基本醫療保險城鄉居民按病種分組付費病種及醫保支付標準（第一批）

3.淮南市基本醫療保險城鎮職工按病種分組付費病種及醫保支付標準（第一批）

2019年12月16日

淮南市醫療保障局辦公室 2019年12月17日印發

附件1：

淮南市基本醫療保險按病種分組付費

指導方案（試行）

根據《安徽省基本醫療保險按病種分組付費指導方案（試行）》（皖醫保發〔2019〕37號)文件精神，結合我市基本醫保按病種分組付費工作實際，制定本方案。

一、基本原則

（一）統一病組編碼。根據《安徽省醫保局關于印發安徽省基本醫療保險按病種分組付費病種及醫保支付標準（第一批）的通知》，建立健全全省統一的病種分組名稱和代碼庫。

（二）分級分類管理。市醫保局負責市轄區內二級以上點定醫療機構按病種分組付費管理工作、兩縣兩區（壽縣、鳳臺、潘集、毛集）負責各自轄區內二級以上定點醫療機構按病種分組付費管理工作，按照門診和住院、城鎮職工醫保和城鄉居民醫保進行分類管理。

（三）激勵約束兼顧。建立并不斷完善按病種分組付費運行機制，引導醫療機構從“要我控費”向“我要控費”轉變，激勵規范診療、節約成本，約束過度醫療、過度需求。

（四）鼓勵探索創新。在病種分組基本全覆蓋基礎上，鼓勵開展總額預算管理與按病種分值付費相結合、同病同保障、浮動支付標準等創新做法，不斷完善具有我市的按病種分組付費管理機制。

二、主要目標

（一）總目標

全面推行基本醫保以按病種分組付費為主的支付方式，探索建立總額控制下按病種分值付費管理模式，建立醫療機構自主控費的激勵和約束機制，確保醫保基金安全，提高醫保基金使用效率，增加參保群眾的獲得感，促進我市基本醫保制度健康可持續發展。

（二）具體目標

2020年，全市選擇216個病種組在轄區內醫療機構實施。全市城鄉居民住院按病種分組付費結算率（按病種分組付費結算人次數占總出院人次數）不低于40%。

在全省統一病種組中選擇42組，在城鎮職工基本醫保中實行按病種分組付費管理。城鎮職工基本醫保病種組的定額標準與城鄉居民醫保保持一致，但醫保基金和個人自付比例依據我市基金收支情況、待遇保障水等自行確定。

2020年起，逐步增加病種組，并通過1-3年努力，力爭城鄉居民基本醫保住院按病種分組付費覆蓋90%左右的病種，住院按病種分組付費結算率達到80%左右。逐步擴大城鎮職工基本醫保按病種分組付費病組數，提高按病種分組付費結算率。

三、具體措施

（一）分級開展病種組支付標準談判和動態調整

按照分級管理的原則，市醫保局負責轄區內二級以上定點醫療機構病種組醫保支付標準和支付比例的設定。病種組及醫保支付標準原則上依據醫療機構年病種均次均費用和臨床路徑等因素，征求相關醫療機構意見后，經專家論證后公布。同一病種組的醫保支付標準，市屬醫療機構不得高于省屬醫療機構標準。

統籌考慮經濟發展、物價上漲、新技術應用、基金承受能力等因素，對病種組醫保支付標準施行動態調整。

（二）實行以“單定額”為主的按病種分組付費算法

從適度保障、引導分級診療等方面綜合考慮，結合按項目付費的待遇標準，科學確定醫保基金與患者支付比例。在病種組醫保支付標準、醫保基金和患者支付比例確定后，原則上醫保基金按照醫保支付標準與醫保基金支付比例來確定醫保基金支付定額；患者按照實際發生的費用與患者個人自付比例來確定個人負擔費用；醫保基金支付定額與個人負擔費用之和與當次實際費用間差額部分由醫療機構承擔。為引導合理有序就醫，適時將起付標準納入計算范圍，起付標準以下的費用，由個人自付。

納入按病種分組付費結算的病種組不實行保底報銷。對于醫藥費用比較穩定的個別病種組可以實行醫保基金和患者“雙定額”的付費算法。對于未實行分級轉診備案的，按照各統籌地區基本醫保待遇方案調整醫保基金和個人自付比例。

（三）規范按病種分組付費進入與退出管理

凡是符合按病種分組付費結算的，必須執行按病種分組結算。但因自動出院、轉院、死亡等各種原因，當次住院醫藥費用未達到定額標準的50%的；轉入ICU病房治療且ICU病房住院日≥5日的重癥患者的，退出按病種分組付費管理，執行患者參保地按項目付費等既定待遇方案。退出病例數嚴格控制在各醫療機構按病種分組付費病例總數1%以內。對于當次住院醫藥費用超過定額標準2倍以上的部分，醫保基金按照該病種組基金支付比例分擔。

（四）遵循疾病治療臨床路徑管理

各醫療機構要嚴格按照各病種組的臨床診療規范或者臨床指南，合理收治，規范診療，保證醫療質量和安全；對接診患者實行首診負責制，不得因病種標準、并發癥等原因推諉拒收危重患者、年老患者；不得降低服務標準，故意縮短住院時間；不得分解住院；不得超標準收費；不得將入院后的檢查檢驗等費用轉為門診收費或讓患者外購藥品等變相增加患者費用。各醫療機構可將按病種分組付費執行情況與其醫療機構內部績效獎懲掛鉤。

（五）明確異地就醫按病種結算政策

省內異地就醫時原則上執行就醫地醫保支付標準，但支付比例由各參保地確定。參保患者在異地治療按病種分組付費范圍內的疾病時，因系統等原因導致未通過臺直接結算回參保地醫保經辦機構手工報銷的，患者按該病種個人自付比例支付個人負擔費用，醫保基金和醫療機構應承擔的費用先由醫保基金承擔，再由醫保經辦機構向醫療機構追回醫療機構應承擔的費用。跨省異地就醫的，按國家相關政策執行。

（六）開展按病種分組付費工作考核管理

各級醫保經辦機構分別針對管理層級的醫療機構進行按病種分組付費的考核管理，將政策范圍內費用占比、實際報銷比、按病種分組付費結算率、違反診療規范來規避按病種分組付費管理的發生率等指標納入考核范圍。考核結果與緊密型醫聯體或醫共體的結余資金考核或合理超支分擔機制、動態調整按病種分組付費定額標準、醫療機構總額預算指標等掛鉤。

對于應按但未按病種分組付費結算的，對有串換診斷、分解費用、明顯違反診療規范、故意延長ICU病房住院時間而規避按病種分組付費等違規行為的，以及無故不實行即時結報的，扣除所涉及病例當次醫保基金實際支付費用。

各醫療機構應嚴格執行城鄉居民按病種分組付費結算率（按病種分組付費結算人次數占總出院人次數）不低于40%的政策規定，對年底內未完成40%比例的定點醫療機構，醫保機構將按年度內按病種付費總醫保支付金額X差額比例予以扣除。

（七）鼓勵探索按病種分組付費創新做法

根據我市實際情況，探索建立符合本地區需要，滿足本地區人民健康需求的醫保支付體系。一是探索總額預算下按病種分組付費相結合機制；二是探索基層醫療機構日間病床按病種分組付費做法；三是探索同病同保障按病種分組付費做法；四是探索按病種分組付費浮動支付標準做法；五是結合精神類等長期慢性病特點開展按床日付費做法等。

（八）穩妥向城鎮職工基本醫保推進

在總結城鄉居民按病種分組付費方式改革的基礎上，充分考慮兩項保障制度差異，按照確保參保群眾待遇不降低的原則，認真測算既往年度的職工醫保相應按病種分組付費病種組的實際待遇水，合理確定我市職工醫保、城鄉居民醫保按病種分組付費病種組、醫保支付標準和支付比例。不斷擴大職工醫保按病種分組付費病種組覆蓋范圍，逐步實現按病種分組付費病種組在城鄉居民醫保和職工醫保中全覆蓋。

（九）開展總額控制下的按病種分值付費

隨著按病種分組付費病種分組覆蓋范圍的不斷擴大，結合我市實際，按照統一、規范、可比較的原則，開展基于傳統按病種分組付費向總額控制下的按病種分值付費模式轉變。

四、組織實施

（一）高度重視，充分認識。按病種分組付費是醫保制度中一項重要的醫保支付方式，是醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”的有效形式，是建立醫療機構醫保基金激勵約束機制的有效方法，是推進醫保控費和保障患者利益的有效做法。各地各單位要高度重視，精心組織，確保按病種分組付費工作穩步推進，確保年度目標順利實現。

（二）分工負責，精心組織。市級成立專家小組，主要參與市級病種組的定額談判和分析研究等工作。

（三）完善系統，廣泛宣傳。市醫保部門要完善醫保信息系統，維護結算規則，確保按病種分組付費本地和異地即時結算。各聯網定點醫療機構要同步完善信息系統，適應按病種分組付費結算規則。各醫保經辦機構和醫療機構要廣泛宣傳、告知、解釋按病種分組付費政策，提高按病種分組付費知曉率。