2025年湘潭最新醫療保險報銷比例,湘潭醫療保險怎么報銷多少錢

2024-06-04 02:18:31 大風車考試網

湘潭最新醫療保險報銷比例是多少，湘潭醫療保險怎么報銷，需要哪些材料等問題一直受到大家關注，本文大風車小編為大家整理了一些關于湘潭醫療保險的相關知識，住院保障方面，職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到70%到80%，門診保障方面，職工醫保和居民醫保普遍開展了門診慢性病（特殊疾病）保障，居民醫保還普遍開展了門診費用統籌。一起來看看湘潭醫療保險報銷的相關知識。

1、2020年湘潭最新醫療保險報銷比例多少錢

1、參保對象、參保繳費時間、參保方式、特殊情形參保

1、參保對象。城鄉居民醫保參保對象為除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在我縣取得居住證的常住人口。

2、參保繳費時間。城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費。2020 年度參保繳費期原則上為 2019 年 10 月 20 日至12 月 31 日。未達到規定參保率的鄉鎮，可適當延長至 2020 年 2 月 29 日（以戶為單位參保的可從 2020 年 1 月 1 日起享受醫保待遇，未以戶為單位參保的從繳費的下個月起享受醫保待遇）。

3、參保方式。城鄉居民以家庭為單位在戶籍所在地參保。城鎮居民（含取得居住證的常住人口）沒有參加職工醫保的，要在社區參加城鄉居民醫保。在校中小學生按戶籍所在地參保，不再以學校為單位參保。

根據湖南省人民政府相關規定，湘潭縣城鄉居民醫保從 2019 年 10 月 15 日起交由稅務部門征收，原征收渠道已于 2019年 10 月 10 日關閉。

2020 年度城鄉居民醫保參保繳費按以下方式辦理，即：

①城鎮居民。續保居民（含中小學生及學年齡前兒童、取得居住證的常住人口）持本人身份證到市縣內中國農業銀行、中國建設銀行、湘潭農村商業銀行、中國郵政儲蓄銀行、華融湘江銀行、長沙銀行、中國銀行、中信銀行網點繳費，或通過湘稅社保 APP、銀行投放在社區（村組）的智能 POS 機、網上銀行等信息化便捷渠道繳費。

②農村居民。農村居民（含中小學生及學年齡前兒童）由鄉鎮負責統一組織，以戶為單位整體繳費參保。可通過鄉、村、組原有繳費途徑，也可以通過上述銀行柜臺、湘稅社保 APP、智能 POS 機、手機銀行等繳費渠道直接繳費。

③新參保居民需持本人身份證和戶口簿到所屬鄉鎮（社區）辦理參保登記手續，未轉入社區的中小學生需到戶籍所在社區辦理學生轉居民手續，然后再按續保居民繳費渠道繳費。

4、特殊情形參保。城鄉居民未在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，原則上不予補辦，不得享受基本醫療保險待遇。

下列特殊情形可以中途參保。新生兒在出生 28 天內（含 28 天）取得統籌地區戶籍，并按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費，可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。其它因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（含當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業的大中專畢業生、新生兒未在 28 天內參保繳費、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫保需轉城鄉醫保等）導致未能在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，可以按當年度城鄉居民醫保籌資標準（個人繳費標準+財政配套標準）一次性足額繳納基本醫療保險費，從繳費的下個月起享受醫保待遇。

2、參保繳費標準和困難群眾參保資助政策

根據國家和省相關文件規定，2020 年度城鄉居民醫保個人繳費標準統一為 250 元/人。

2020 年度對建檔立卡貧困人口、特困人員（五保戶、城市三無人員），百歲老人、重點優撫對象、重殘一、二級人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過財政資助、醫療救助、民政資助、退役軍人事務局資助、殘聯資助等渠道全額資助；對城鄉低保對象，三、四級殘疾人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助、殘聯資助渠道給予每人 150元資助，個人繳費 100 元。

3、城鄉居民醫保參保者待遇及權益

1、普通門診待遇。參保居民在鄉鎮衛生院就診時，政策范圍內門診醫療費用不設起付線，支付比例 70%。一個結算年度內，參保居民發生的政策范圍內門診醫療費用原則上最高基金支付限額為 300 元。縣內統籌定點鄉鎮（中心）衛生院納入普通門診定點醫療機構管理。將部分村衛生室納入 2020 年度普通門診定點范疇。

2、特殊病門診待遇。城鄉居民醫保特殊病門診病種有：惡性腫瘤（放療、化療、康復治療）、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后抗排異、高血壓三期（有心、腦、腎、眼并發癥之一）、肺心病（出現右心衰者）、風濕性心臟病（心功能三級）、哮喘或喘息性支氣管炎、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經并發癥之一者）、慢性再生障礙性貧血、慢性活動性肝炎、肺結核、原發性血小板減少性紫癜、肝硬化（失代償期）、精神分裂癥、腦血管意外（包括腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血）后遺癥康復治療；冠心病（不穩定型心絞痛、心肌梗塞或冠心病并心衰三級、心律失常）；帕金森氏病、中樞神經系統脫髓鞘疾病、重癥肌無力、泛發性銀屑病、癲癇、垂體瘤、克隆病、多發性硬化癥、系統性硬化病、慢性心力衰竭、慢性丙型肝炎、兒童腦癱康復治療（1-7 歲）、苯丙酮尿癥（PKU 限 0-14 歲）、血友病、肝豆狀核變性、肺動脈高壓、地中海貧血、多發性骨髓瘤、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤晚期惡病質（家庭病床）、植物人（家庭病床）、晚期血吸蟲病、塵肺病、普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）、阿爾茨海默病（老年癡呆）及其他經特殊病種專家鑒定小組確認的疾病。符合特殊病門診補助的對象資格有效期為兩年（參保的前提下），可在定點醫療機構網點刷卡消費。在審定金額范圍內，遵循門診診療規范和用藥范圍的前提下，特殊病種門診醫療費用不設起付線，支付比例 70%。特門補助費在月初按月劃入，當年劃入的特門補助費限當年 12 月 15 日前使用，過期作廢。如整個年度內未使用，則下一年度將取消特門補助享受。

3、普通疾病住院待遇

一個結算年度內多次住院的，起付標準為住院醫院首次起付線標準的 50%，累計起付標準以省級定點醫療機構最高起付標準為限額。城鄉居民基本醫療保險（不含城鄉居民大病保險）累計最高支付限額為 15 萬元。為支持中醫藥事業發展，將二級中醫醫院首次住院起付線下調 100 元，支付比例不變。

4、住院分娩待遇。城鄉居民醫保基金對參保居民符合計劃生育政策規定的生育醫療費用（含產前檢查費）給予一次性補助，產最高補助標準為 1300 元，剖宮產最高補助標準為 1600 元。

5、意外傷害住院待遇。對參保居民無他方責任、無非法行為、無故意致傷行為導致的意外傷害住院醫藥費用進行報銷，其報銷范圍、起付線、報銷比例與普通疾病住院的規定相同。參加 2020 年度湘潭縣城鄉居民醫保，因意外傷害在市、縣、鄉協議醫療機構住院的，可直接撥打保險公司報案電話（0731-58520276，原則上要求在患者入院后 24-48 小時內）報案，符合政策規定的可報案件在醫療機構直接結算。在市外就醫的意外傷害參保對象發生的醫療費用，由參保患者先行墊付，住院期間或住院后通過電話報案（0731-58520276），或到意外傷害保險服務窗口（縣人社局一樓服務大廳醫保窗口）提交報案申請，承辦保險公司完成勘查后及時將查勘結果和報賬程序通知患者，可報案件在意外傷害保險服務窗口核算和支付。

6、貧困人群的基本醫療保障優惠政策。特困人員、建檔立卡貧困人口在鄉鎮衛生院及縣級以上醫療機構住院基本醫療費用報銷比例提高 10 個百分點。建檔立卡貧困人口在縣內住院就醫實行“一站式”結算，綜合報銷比例不低于 85%。農村貧困人口大病專項救治病種，在縣域內住院醫療費用實際報銷比例參照貧困人口在縣域內住院綜合醫療保障待遇標準執行，經轉診程序在縣域外住院醫療政策范圍內費用實際報銷比例達到 80%。貧困人口符合政策生育，在縣域內住院分娩的醫療保障待遇執行貧困人口縣域內住院綜合醫療保障待遇標準。對參加城鄉居民醫保的農村建檔立卡貧困人員，提高門診統籌最高支付限額，最高基金支付限額為 1500 元/人/年。

7、大病保險醫療待遇。2020 年我縣城鄉居民大病保險起付線為 16000 元，參保人員在 2020 年 1 月 1 日至 2020 年 12月 31 日期間個人負擔的合規費用累計超過大病保險起付線以上的部分原則上分四段累計補償：3 萬元（含）以內部分補償60%，3 萬元以上至 8 萬元（含）部分補償 65%，8 萬元以上至 15 萬元（含）部分補償 75%，15 萬元以上部分補償 85%，年度累計補償金額不超過 30 萬元。其中貧困人口（含五保、低保和精準扶貧對象）大病保險起付線為 0.8 萬元，在上述大病保險支付比例基礎上提高 5 個百分點，全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

4、城鄉居民醫保辦理報銷應提供的資料

（一）普通疾病住院報銷應提交的資料

在定點醫療機構的參保居民提供①社保卡或本人有效身份證（留存復印件，有社保卡的對象可不提供身份證），無有效身份證的（嬰幼兒、兒童、青少年）可提供本人戶口本（留存復印件）。因行動不便而委托人代辦的，需查驗代辦人的身份證原件并留存復印件。②出院小結、《參保居民身份審核表》。

在異地就醫及非定點醫療機構住院回鄉鎮經辦機構報銷的參保居民提供①社保卡或本人有效身份證（有社保卡的對象可不提供身份證）；無有效身份證的（嬰幼兒、兒童、青少年）可提供本人戶口本。因行動不便而委托人代辦的，需查驗代辦人的身份證原件并留存復印件。②住院醫藥費收據(原件）、出院小結、匯總型清單。

（二）住院分娩報銷應提交的資料

除提交普通住院兌付報銷的材料外，還要提交結婚證、生育服務證。

（三）意外傷害住院報銷應提交的資料

在市內協議醫療機構直接結算提供住院發票復印件（加蓋公章）、出院疾病診斷證明書、《意外傷害巡查報告》、社會保障卡或身份證復印件等。異地就醫參保對象回縣人社局一樓服務大廳報銷的提供住院發票原件、醫療費用總清單、疾病診斷證明書，入院記錄（加蓋科室公章）、《意外傷害巡查報告》、社會保障卡或身份證復印件，本人或家庭成員銀行賬號等。特殊情形規定的應提交的證明資料。

（四）普通門診報銷應提交的資料

1、社會保障卡或身份證。

2、定點鄉鎮（中心）衛生院醫藥門診費用收據（附加收費清單）。

（五）特殊病門診報銷應提交的資料

1、社會保障卡或身份證。

2、門診特殊病病歷本（經門特鑒定后發放）。

（六）大病保險應提交的資料

按照大病保險委托經辦方的相關要求予以提交。

5、異地就醫報銷相關規定

1、備案登記類型。異地就醫（含直接結算）實行登記備案管理。參保人員申請備案登記應提供的資料如下：異地長期居住人員提供備案地的暫住證或居住證；異地轉診（急癥）人員提供轉診轉院意見或相關病歷資料門急診病歷等相關病情資料和提供社會保障卡或身份證。

2、備案登記方式。(1)已有社保卡的參保者可以通過智慧人社 APP 手機直接申請；(2)通過微信號 xtxydjy（湘潭縣異地就醫）微信辦理；(3)直接憑身份證和住院證在縣人社局服務大廳醫保窗口辦理異地聯網結算備案手續（服務大廳 0731-57886400）。

3、在非基本醫療保險定點醫療機構發生的醫療費用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時辦理轉診手續或在非定點醫療機構入院治療的，應當在入院治療 3 個工作日內報縣城鄉居民醫保經辦機構同意備案登記（0731-57777213），其發生的政策范圍內住院醫療費用，可比照統籌地區同級別定點醫療機構（含省級醫院）的相關標準予以報銷。

衷心感謝您對城鄉居民醫保工作的支持！

政策待遇股：0731-57800809

基金監督股：0731-57777229

異地就醫登記備案：0731-57777213 ， 0731-57886400

湘潭縣醫療保障局