2016-2017年廣東省新農合政策：

1.廣東大病醫保保障對象

主要為城鄉居民醫保的參保人員。廣東省珠海、佛山、惠州、汕尾、潮州等積極探索建立起覆蓋職工和城鄉居民的大病保險制度，同步提升參保職工和城鄉居民的保障水。

2.大病保險二次報銷

大病保險是在基本醫療保險的基礎上，對大病患者發生的符合規定的高額醫療費用進行“二次報銷”的制度。參保人不需要另行繳費，參加城鄉居民醫保即可直接享受大病保險待遇。

3.享受大病醫保條件

①廣東省城鄉居民大病保險的起付標準均約為1.5萬元。大病保險起付標準原則上與上一年度當地農村居民年人均純收入相當，且不高于當地城鎮居民年人均可支配收入。

②參保人患大病符合規定住院醫療費用達到起付標準后，就納入大病保險“二次報銷”范圍，與基本醫保一并實行“一站式”即時結算。

報銷范圍及流程

(一)門診報銷：

(1)普通門診。村級定點醫療機構門診診療與鄉鎮級定點醫療機構普通門診報銷比例50%，每人每年報銷封頂80元。達到封頂線后可使用家庭其他成員報銷資格。

(2)門診觀察。鄉鎮級定點醫療機構報銷封頂線每人每日30元，累計每人每年1000元。鄉鎮衛生院門診觀察費用不列入共享范圍。

(3)門診大病。參合農民患有門診大病，經個人提出申請、縣級及以上醫療機構確診、縣級新農合管理機構審核認定，并在指定的定點醫療機構門診治療發生的醫藥費用，無起付線，報銷比例50%。肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類風濕性關節炎(活動期)、股骨頭壞死、合并并發癥的高血壓、糖尿病、肺心病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官或組織移植抗排異治療、白血病、重性精神疾病、先天性腎上腺皮質增生癥、先天性甲狀腺功能低下患者每人每年報銷封頂線1萬元;惡性腫瘤、尿毒癥、血友病患者每人每年報銷封頂線3萬元。

(二)住院補償政策

(1)鄉鎮級(一級)住院報銷起付線200元，報銷比例85%。

(2)縣級(二級)定點醫療機構住院報銷起付線500元，報銷比例70%。

(3)市級(三級)定點醫療機構住院報銷起付線700元，報銷比例55%。

(4)省級(三級)定點醫療機構住院報銷起付線1000元，報銷比例50%。

(5)經縣級新農合管理機構同意轉診備案，并在縣域外除市級、省級定點的醫療機構住院的，統一報銷起付線1000元，報銷比例40%，保底報銷比例20%。

(6)基本藥物目錄內藥品、中藥飲片及中醫針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物非手術療法補償比例在原報銷比例基礎上提高10%。德州市市級、縣級中醫院、婦幼保健院起付線降低200元，補償比例在原報銷比例基礎上提高5%。

(7)兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等20種重大疾病在市、省級定點醫療機構住院費用新農合報銷比例70%。

(8)自身原因導致的意外傷害，除《山東省新型農村合作醫療診療項目目錄》規定不予報銷的情形項目外，統一住院報銷起付線1000元，報銷比例執行分段原則，參合人員在16周歲(含16周歲)至60周歲之間的，報銷比例20%;低于16周歲、高于60周歲(含60周歲)的，報銷比例30%。

(9)參合孕產婦住院自然分娩、剖宮產統一實行定額補償，自然分娩補償500元，剖宮產補償1000元。

(10)參合人員在同一參合周期、同一醫療機構多次住院的，首次扣除起付線，再次住院起扣除起付線的50%。

參合農民每人每年門診、住院累計報銷封頂線20萬元。

大病醫保報銷標準

大病保險“二次報銷”比例不低于50%，并可按醫療費用高低分段制定支付比例，醫療費用越高的支付比例越高。2013年，全省大病保險的封頂線均約為18萬元，加上基本醫療保險，年度最高支付限額達43萬元。

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關于印發《廣東省新型農村合作醫療特殊病種門診補償報銷工作指導意見》的通知

粵衛辦〔2008〕101號各市、縣(區)衛生局：

為擴大新型農村合作醫療受益面，規范特殊門診補償報銷工作，現將《廣東省新型農村合作醫療特殊病種門診補償報銷工作指導意見》印發給你們，請認真貫徹執行。

廣東省衛生廳辦公室二○○八年十二月二十三日廣東省新型農村合作醫療特殊病種門診補償報銷工作指導意見為了進一步完善新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，建立科學合理的補償機制，擴大新農合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求，規范補償范圍和工作程序，根據《衛生部、財政部、國家中醫藥管理局關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》，從2009年起，統一將特殊種類慢性病門診(以下簡稱特殊病種門診)大額費用納入新農合補償報銷范圍。現就特殊病種門診補償工作提出如下指導意見。

一、基本原則新農合大病統籌補償范圍包括住院費用補償和特殊病種門診費用補償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫療費用高的疾病，具有危害性大的特點。對特殊病種門診補償，應遵循嚴格界定、定性準確、病種限制、費用控制、補償有效、程序規范、循序漸進的原則。經縣級新農合管理部門或經辦機構確定，參合人員在門診治療的特殊病種費用可由新農合統籌基金補償。

二、納入新農合門診補償范圍的特殊病種(一)高血壓病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全II級以上;(四)肝硬化(失代償期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期);(六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性腎功能不全(尿毒癥期);(八)器官移植術后(抗排異反應治療);(九)類風濕關節炎;(十)糖尿病;(十一)惡性腫瘤;(十二)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);(十三)再生障礙性貧血;(十四)血友病;(十五)中風后遺癥;(十六)系統性紅斑狼瘡;(十七)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。新農合各統籌單位可根據本地實際，增加本地新農合補償范圍的特殊病種。

三、特殊病種診斷及治療的定點醫療機構(一)參合人員居住縣(市、區)范圍內新農合定點醫療機構。(二)與本縣新農合定點醫療機構建立轉診關系的地級市三級定點醫療機構。(三)省級新農合定點醫療機構。經確診的特殊病種患者，可在居住地縣(市、區)內定點醫療機構(包括鄉鎮衛生院)繼續治療;在縣外定點醫療機構治療的特殊病種患者，必須由縣級新農合定點醫療機構轉診，或經縣級新農合經辦機構書面同意，否則，所發生的醫療費用不予報銷。

四、特殊病種門診補償標準(一)補償比例及限額。1.起付線。單一特殊病種門診費用年內累計達1000元。重性精神疾病門診費用年內累計達300元。2.補償比例。起付線以上費用按符合補償范圍費用的30%補償報銷。重性精神疾病的補償比例可適當提高。計算公式：(特殊病種門診總費用-自費部分-起付線)×補償比例=應補償金額參合人員同時患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計算。3.補償限額。單一特殊病種門診費用年累計補償支付上限為3000元;參合人員同時患兩種以上特殊病種的，年累計補償支付上限為5000元。病患者既住院又進行門診治療的，住院費用補償和門診費用補償總額年累計限額為當年住院最高補償限額。在扣除自費項目和起付線后，補償額低于200元的，按200元支付。各地可參照上述標準，根據本地新農合資金情況，對補償標準和比例進行調整。(二)特殊病種的用藥和診治范圍。新農合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，同時符合《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》相關規定，規定以外的費用不予支付，非特殊病種的醫療費用不予報銷，應從費用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴格按慢性病門診診療有關規定執行(不能超出一個月)。

五、參合人員特殊病種門診補償申請(一)申請補償的條件。凡患有新農合規定特殊病種的參合人員，經定點醫療機構確診，病史超過2個月以上，年度累計治療費用超過1000元以上的，可提出特殊病種門診補償申請。(二)申請補償的時間和地點。特殊病種門診補償申請通常每年辦理一次，費用較大的，可以每季度辦理一次，申請時間由參合人員選擇。參合農民特殊病種門診費用及其憑證在當年內報銷有效，不跨年度辦理，特殊情況，可順延一個月。申請人年內在本縣同一定點醫療機構治療的，經審定具備特殊病種補償資格的，可以直接在定點醫療機構提出申請，辦理補償;在縣外定點醫療機構治療，或在多家定點醫療機構治療的，到鎮或縣級新農合經辦機構提出申請，經審核認定后，辦理補償。申請特殊門診補償須填寫《新型農村合作醫療特殊病種門診補償申請表》。(三)申請人需提交的資料。辦理特殊病種門診補償需提交的資料包括：1.《新型農村合作醫療特殊病種門診補償申請表》;2.門診收費票據;3.相關病種診斷證明、門診費用清單、檢查報告單、病歷資料;4.個人資料，包括：合作醫療證或參合收費票據、身份證或戶口簿。

六、特殊病種門診補償的審核認定縣級新農合經辦機構應對申請人提出的申請進行資格鑒定。受理申請的鎮級新農合經辦機構或即時補償的定點醫療機構，應先審核申請人是否具備新農合特殊病種門診補償資格，對未經縣級新農合經辦機構鑒定確認的，應提交縣級經辦機構進行鑒定，在未鑒定確認之前，不得辦理補償報銷。

縣級經辦機構應成立新農合特殊病種鑒定小組，定期對個人申報的資料進行審核，對慢性病患者進行分類鑒定和確認，并根據鑒定結果予以公示，無異議后，建立個人檔案。鑒定小組可由經辦機構抽調人員組成，也可委托縣級定點醫療機構辦理鑒定。受委托的定點醫療機構應成立新農合特殊病種診斷專家小組，并指定專人辦理申請手續。出具診斷鑒定證明應由兩名中級以上職稱臨床醫師在申請表上同時簽名確認，經醫務科審核，并加蓋公章。

對于通過鑒定，確定為特殊病種門診的患者，其治療費用納入補償范圍，由受理的經辦機構或定點醫療機構按有關程序辦理補償報銷。對于未能通過鑒定的，由鑒定小組在申請人《新型農村合作醫療特殊病種門診補償申請表》上注明原因，由縣經辦機構退還申請人，或通過定點醫療機構退還申請人。

經辦機構或定點醫療機構憑特殊病種門診補償資格認定書、門診收費票據、門診費用清單、門診病歷、個人資料(合作醫療證或參合收費票據、身份證或戶口簿)為當事人辦理特殊病種門診補償，并將特殊病種門診補償資格認定書復印件、門診收費票據、門診費用清單、個人資料復印件作為報銷原始憑證入帳。經辦機構或定點醫療機構辦理特殊病種補償要單獨進行造冊登記。對實行即時補償的定點醫療機構，縣級衛生行政部門與其簽訂的《服務協議書》中，要對特殊門診補償作具體規定。如發現定點醫療機構及其工作人員有違規行為，由縣衛生行政主管部門按相關規定對其作出處理。

特殊病種門診補償費用結算與住院費用補償結算方式相同。各級新農合經辦機構要加強對特殊病種門診補償工作的管理，強化制度落實，嚴格審核參合病人資格和相關資料。參合人員如有造假行為，經辦機構有責任追回已支付的費用。各縣(市、區)新農合管理部門應根據本意見制定具體實施細則，省衛生廳將會根據實施情況適當調整有關規定和內容。