2015青島市出臺社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法最新消息

日，青島市出臺了《青島市人力資源和社會保障局社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。作為《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)的配套實施細則，《辦法》對青島市職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險參保人的意外傷害保障管理、經(jīng)辦和服務做出了具體規(guī)定。

意外傷害醫(yī)療費報銷范圍

根據(jù)《辦法》，參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，可納入社會醫(yī)療保險報銷范圍：一是參保人在無責任人情況下發(fā)生的意外傷害;二是經(jīng)有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害;三是因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡�害發(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的;四是其他經(jīng)人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償?shù)摹?/p>

如果參保人發(fā)生的意外傷害符合上述規(guī)定，但是有下列情形之一的，其意外傷害醫(yī)療費用不予報銷：一是除以上規(guī)定第三、四項外，應當由責任人負擔的;二是有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;三是實施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;四是機動車道路交通事故;五是應當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;六是應當由公共衛(wèi)生負擔的;七是在境外發(fā)生的醫(yī)療費用。

意外傷害醫(yī)療費報銷標準

參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金按照社會醫(yī)療保險住院待遇標準支付。

少年兒童、大學生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。其中，享受獨生子女待遇的少年兒童，基本醫(yī)療保險基金支付比例增加5個百分點。

社會醫(yī)療保險意外傷害的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥范圍、醫(yī)療服務項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍，按照青島市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

參保人因意外傷害在本市住院如何辦理申報手續(xù)

參保人應在住院48小時內(nèi)(節(jié)假日順延)，填寫《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》并辦理住院聯(lián)網(wǎng)申報手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦對參保人填寫的《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》確認后，上傳意外傷害發(fā)生經(jīng)過和病情摘要等信息。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的意外傷害申請進行網(wǎng)上審核，提出初審意見。如需參保人提供相關