2017年全國兩會熱點(diǎn)提案關(guān)于三醫(yī)聯(lián)動改革解讀

“三醫(yī)聯(lián)動”是醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動，通俗說就是：醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥的改革聯(lián)動。”在閆希軍看來，當(dāng)前醫(yī)療系統(tǒng)有一個錯誤的導(dǎo)向即讓消費(fèi)者全部以病為中心，以大醫(yī)院為中心，以大專家為中心，以大處方為中心，而“三醫(yī)聯(lián)動”就是要用改革的辦法破除以藥養(yǎng)醫(yī)、完善醫(yī)保支付制度以及發(fā)展社會辦醫(yī)和分級診療。“所以這一次在‘三醫(yī)聯(lián)動’改革過程中，只要政策落實(shí)到位，通過結(jié)構(gòu)性的調(diào)整，票販等問題就會迎刃而解。”

【“三醫(yī)聯(lián)動”入報告醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥將協(xié)同改革】

“協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。”3月5日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在部署政府2016醫(yī)療工作重點(diǎn)時，開頭便明確提出“三醫(yī)聯(lián)動”的理念，這在五年來的政府工作報告中實(shí)屬罕見。

李克強(qiáng)表示，要在擴(kuò)大公立醫(yī)院綜合改革城市范圍的同時，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格、藥品流通等改革，還要改革醫(yī)保支付方式，建立健全符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。

而在2015年，李克強(qiáng)在政府工作報告中，部署醫(yī)療工作要點(diǎn)時則指出，“全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，在100個地級以上城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，降低虛高藥價，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，通過醫(yī)保支付等方式衡費(fèi)用”。

兩相比較之下，2017年的醫(yī)療工作重點(diǎn)看起來和2015年沒有明顯差異，都提到了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度方面的改革。但是，在2017年的政府工作報告中，政府卻罕見地明確提及“協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”，并將其放在提綱挈領(lǐng)的位置，可見醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)思路的轉(zhuǎn)變。

長期以來，醫(yī)改一輪輪深化，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，降低公眾看病負(fù)擔(dān)等目標(biāo)被政府屢屢提及;但醫(yī)改改到今天，許多公眾對改革的效果并不滿意。《我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》顯示，個人衛(wèi)生支出比去年增長了9.5%，醫(yī)院次均門診費(fèi)用按當(dāng)年價格比上年上漲了6.6%。

學(xué)界和業(yè)界普遍認(rèn)為，中國醫(yī)改之所以“雷聲大，雨點(diǎn)小”，其原因就在于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥這三方面的改革沒有協(xié)同推進(jìn)，只在改藥上做文章，未觸動公立醫(yī)院的核心利益，亦沒有發(fā)揮醫(yī)保對公立醫(yī)院醫(yī)療行為的約束作用，以及對患者醫(yī)療費(fèi)用的衡作用。

以2011年的政府工作報告為例，2011年是“十二五”規(guī)劃的開局之年，在2011年的政府工作報告中，政府的工作重點(diǎn)是“抓好公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”，“切實(shí)降低藥價”。可隨后五年間的醫(yī)改成果表明，經(jīng)過藥品招標(biāo)體制等改革，部分藥品的價格的確降低了，但由于公立醫(yī)院和醫(yī)生的收入激勵機(jī)制改革、醫(yī)保支付方式改革沒有跟上，患者的藥費(fèi)仍然居高不下。

如今中國已進(jìn)入“十三五”規(guī)劃的新階段，此時政府在工作報告中強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”，未來醫(yī)改能否出現(xiàn)突破，打破部門利益之間的藩籬，頗值觀察。

【周海波代表：要三醫(yī)聯(lián)動，更要“三醫(yī)合一”】

在今年的政府工作報告中，關(guān)于2017年醫(yī)療領(lǐng)域重點(diǎn)工作的第一句話就是：協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。全國人大代表、清遠(yuǎn)人民醫(yī)院院長周海波提交了一份《關(guān)于“三醫(yī)合一”克服醫(yī)改瓶頸的建議》，三醫(yī)聯(lián)動和三醫(yī)合一是什么關(guān)系?

大醫(yī)院利用政府資源肆意擴(kuò)張

老百姓的個人衛(wèi)生支出絕對值并沒有減少

大醫(yī)院仍然人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍門庭雀羅

縣〔區(qū)〕及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率在下降。全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總床位數(shù)增加，衛(wèi)生人員數(shù)增加，但執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)下降，病床使用率下降，這意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正面臨著醫(yī)生、患者雙流失的處境。基層醫(yī)院實(shí)行收支兩條線和有限的績效工資改革，改革后，醫(yī)生的“公務(wù)員”性質(zhì)更加明顯，不同醫(yī)生間最多相差幾百塊。大鍋飯嚴(yán)重挫傷了醫(yī)生的積極性，有本事的骨干醫(yī)生被“逼”離開，留下的醫(yī)生出工不出力。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有時會出現(xiàn)短期藥品缺乏現(xiàn)象，衛(wèi)生院普遍存在無藥可用的困境，導(dǎo)致衛(wèi)生院醫(yī)生不敢用藥或不知怎么用藥，干脆將病人往上推。同時，基本藥物價格仍然存在虛高。

此外，公立醫(yī)院逐利機(jī)制沒有得到根本改變，特別是大型三級公立醫(yī)院利用獨(dú)有的優(yōu)質(zhì)資源肆意擴(kuò)張，現(xiàn)多利用政府的資源異地新建和兼并，有些城市正在逐步消滅二級醫(yī)院，國家建立的分級醫(yī)療體系正在被打破，老百姓被迫花更多的錢到大醫(yī)院看病，收治本不該收治的下級醫(yī)院能夠解決的患者，由于業(yè)務(wù)量劇增，不得不抽調(diào)下級醫(yī)院己成才的骨干醫(yī)生，截留本可以分流至下級醫(yī)院醫(yī)生，更加加劇了下級醫(yī)院人才的短缺。

醫(yī)保并未真正發(fā)揮基礎(chǔ)杠桿作用

我國目前醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)專業(yè)人員匱乏，大多數(shù)工作人員都是缺乏醫(yī)療背景，沒有足夠的能力來完成這項(xiàng)精細(xì)化管理工作，在決策和執(zhí)行過程中只能采取“拍腦袋”的方式，醫(yī)保不能很好地發(fā)揮杠桿作用，降低患者就醫(yī)費(fèi)用，而且己面臨基金虧空的風(fēng)險。

醫(yī)保管理著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險基金衡問題：一方面隨意擴(kuò)大報銷范圍、提高報銷比例;另一方面簡單地核定“總額包干限額”，造成醫(yī)院接收醫(yī)保病人越多，反而可能要承擔(dān)更多的醫(yī)保結(jié)算損失。醫(yī)院則從自身運(yùn)行與發(fā)展的角度，往往采取種種手段應(yīng)對醫(yī)療保險部門的管控。二者“博弈”的結(jié)果，可能是醫(yī)療費(fèi)用下降有限，但病人就醫(yī)反而更加困難，導(dǎo)致社會矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，加深醫(yī)患矛盾，惡性傷醫(yī)事件頻發(fā)。

醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)處于割裂狀態(tài)，各方只能囿于本部門的行政職責(zé)，目標(biāo)難以達(dá)成一致，管理上缺乏支撐，不利于在醫(yī)療保險籌資和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在維護(hù)公眾健康這一根本目標(biāo)上形成合力。

按此趨勢發(fā)展，醫(yī)保基金出現(xiàn)缺口的日子漸行漸不遠(yuǎn)的將來，就可能會出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。據(jù)《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》發(fā)布預(yù)測：2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金就將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億的嚴(yán)重赤字。

建立醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保共同體

為解決“三醫(yī)聯(lián)動”各自為政、聯(lián)而不動、互為分割的問題，破解醫(yī)改瓶頸，加快醫(yī)改的迅速協(xié)調(diào)發(fā)展，使醫(yī)改盡快走出深水區(qū)，建議從國家層面實(shí)施“三醫(yī)合一”政策，促進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利實(shí)施，確保醫(yī)改達(dá)到政府滿意、患者滿意和醫(yī)院滿意。

組建強(qiáng)有力的“三醫(yī)合一”機(jī)構(gòu)

目前，我國的醫(yī)改缺乏一個強(qiáng)有力的主體機(jī)構(gòu)進(jìn)行推動，導(dǎo)致醫(yī)改的方向日益發(fā)生偏差，一些成功的公立醫(yī)院改革，得不到及時的總結(jié)和推廣，而一些部門和地方各自為政，從本位主義出發(fā)，出臺了越來越多偏離醫(yī)改方向的政策。建議從國家層面設(shè)置一個專門負(fù)責(zé)組織實(shí)施和管理醫(yī)改的部門，將衛(wèi)生計(jì)生部門的醫(yī)療管理職能、發(fā)改部門的醫(yī)藥價格管理職能、人社部門醫(yī)保管理的職能統(tǒng)一起來，組建一個“三醫(yī)合一”的機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一組織實(shí)施，統(tǒng)一管理，以解決三醫(yī)各自為政，聯(lián)而不動的問題。可以將三醫(yī)作為大衛(wèi)生或大醫(yī)療統(tǒng)一設(shè)置，建立衛(wèi)生福利部或健康部;也可以將上述三個職能統(tǒng)一劃歸國家的某個部委辦，統(tǒng)一管理，資源共享，提高行政效率。

促進(jìn)三醫(yī)的有機(jī)結(jié)合

嚴(yán)格控制藥品價格的虛高定價，嚴(yán)格控制費(fèi)用。如福建省三明市，從控費(fèi)入手，實(shí)行藥品限價采購，所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品均由市醫(yī)管中心負(fù)責(zé)采購與費(fèi)用結(jié)算，徹底切斷了醫(yī)院與藥品(耗材)供應(yīng)商之間的資金往來。在取消藥品加成的同時，以“為用而購、去除灰色、價格真實(shí)”為原則，嚴(yán)格實(shí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”、“黑名單制”和“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”改革。

加強(qiáng)醫(yī)療和醫(yī)保基金的管理，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用。出臺嚴(yán)厲措施，嚴(yán)格控制“大處方”，嚴(yán)格控制人均次門診費(fèi)用和住院患者醫(yī)藥費(fèi)用，分別對各醫(yī)院門診人次費(fèi)用和住院次均費(fèi)用進(jìn)行控制。嚴(yán)格控制大檢查。

通過實(shí)施高的年薪制和全面的績效考核、藥品監(jiān)控、反商業(yè)賄賂，改革院長和醫(yī)生的激勵約束機(jī)制，改變醫(yī)院的逐利機(jī)制，保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下大大降低群眾的醫(yī)藥費(fèi)用支出。

調(diào)整醫(yī)保支付政策，將以用好醫(yī)保基金為目的代替控制醫(yī)保費(fèi)用為目的為，將有限的醫(yī)保基金用在最需要的環(huán)節(jié)、最需要的地方和最需要的人群，確保群眾用最少的費(fèi)用，獲得最大的健康需求。

剖析作為“三醫(yī)聯(lián)動”成功典型的福建三明市的改革經(jīng)驗(yàn)，其之所以成功在于，該市首先厘清了“三醫(yī)”管理有九治水的亂象，成立獨(dú)立于人社的醫(yī)保結(jié)算中心，將醫(yī)保結(jié)算中心及涉及公立醫(yī)院改革的有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥等政府職能部門，集中到一位市領(lǐng)導(dǎo)分管，充分授權(quán)，全權(quán)負(fù)責(zé)。三明模式經(jīng)驗(yàn)其實(shí)就是間接的“三醫(yī)合一”。